OBSERVATION XIII

Élisabeth Wetzel, 76 ans. — Le 26 avril 1878 une hernie crurale qu’elle avait depuis longtemps s’étrangla, et le 28 elle entra dans le service de M. le professeur Bœckel, avec tous les symptômes d’une incarcération, vomissements fécaloïdes y compris. Ceux-ci cessèrent après le débridement

de la hernie; mais le 4e mai, la patiente mourut avec des symptômes de pneumonie hypostatique. :

A l’autopsie, pas trace de péritonite ; l'intestin débridé est parfaitement sain et offre le meilleur aspect. — Cœur : légère hypertrophie gauche. — Foie: un peu d'infiltration graisseuse; atrophie sénile., — Reins : surface granuleuse, atrophie de la substance corticale, néphrite intersttielle. — Poumons : légère atrophie sénile. Hypérémie et œdème. D'un côté, il y a collapsus presque complet du poumon et très-forte hypérémie. Au microscope, embolies graisseuses en très-grande abondance, Une partie de cette graisse réside dans les alvéoles et vient sans doute des vomissements ; mais il y en a aussi une très-grande quantité dans les vaisseaux où elle offre tous les caractères distinctifs de l’embolie ; elle occupe aussi bien les plus petits vaisseaux que les capillaires.

Ces deux observations se ressemblent tout à fait: une opération dans les parties molles pour une hernie étranglée, la mort deux jours après; une grande quantité de graisse dans les vaisseaux du poumon. Les incisions et la suppuration du tissu adipeux des parois abdominales ont évidemment été la cause de l’embolie; c’est ce que prouvent d’ailleurs les gouttes de graisse qui à l’autopsie nageaient dans le pus de la plaie et recouvraient les caillots du cœur. Cette graisse vient, à mon avis, des cellules adipeuses détruites, et non pas d’une dégénérescence du pus, qui ne pouvait guère avoir lieu si peu de temps après l’opération.

Quant aux voies de résorption de la graisse, on peut admettre qu'elles ont été en partie les vaisseaux coupés et béants dans la plaie; mais il ne faut pas oublier la proximité du péritoine; quelques gouttes de graisse ont fort bien pu tomber dans l’abdomen et y être résorbées. Qu'on se souvienne à ce propos des stomates lymphatiques découverts dans le diaphragme par M. le professeur von Recklinghausen; il se peut fort bien qu’ils aient joué un rôle dans la production de lembolie graisseuse, en permettant la résorption de la graisse qui se trouvait libre dans la cavité péritonéale ?, — L'embolie était assez abondante dans les deux cas pour avoir dû contribuer dans une bonne mesure à amener la mort.

‘ Les récentes expériences de Riedel, dont je n’avais pas encore connaissance lorsque ces lignes ont été écrites, viennent tout à fait à l'appui de cette supposition. (RIEDEL, Zur Fettembolie, Zeitschrift für Chirurgie, VII, p. 571.)

OBSERVATION XIV

Catherine Metzger, 28 ans. — Entre le 19 mai 1878 dans le service d’aliénés de M. le professeur Jolly. Elle s’est mariée il y a neuf ans, eta eu six enfants qui fous, à l’exception du premier, sont morts immédiatement après leur naissance. Position de fortune peu aisée à cause du manque dordre du mari. Elle n’a cependant pas été précisément dans le besoin. — Son mari est mort il y a trois jours de phthisie galopante. Cet événement la mit hors d'elle-même. Le lendemain elle fut plus calme. La menstruation, attendue pour ce jour-là, ne vint pas; elle n’a commencé que hier au milieu de violentes douleurs ; la patiente se roulait par terre à cause de ses douleurs dans le bas-ventre, jusqu’à ce qu’elle eût trouvé un peu de soulagement dans l’eau-de-vie et la tisane de camomille. Pendant la journée il ne se passa rien de particulier. Le soir, elle coucha dans le même lit qu’une voisine ; à 10 heures du soir elle bondit, empoigne la voisine par les cheveux, la maltraite, pousse des cris, saute par la chambre, prononce des paroles désordonnées au sujet de détails de ménage auxquels elle s’imagine être occupée, parle de gens qui la tracassent et l’interpellent, et devient souvent agressive contre les personnes qui l'entourent. Elle veut à toute force s’en aller ; mais à 2 heures du matin elle se calme et dort jusqu’à 5. Alors elle recommence les scènes de la nuit, mais avec plus d’excitation encore; trois hommes sont nécessaires pour la tenir. À 9 1/2 heures elle se calme un peu et on l’amène au service. — Là, elle raconte elle-même ce qui a eu lieu, dit qu'il se passait quelque chose d’étrange dans sa tête, que tout y était confus, et que maintenant encore elle a de Pangoisse, de l'oppression dans la poitrine, des maux de cœur. — D’après les personnes qui l’amènent, il n’y a pas d’antécédents dans sa famille, et elle n’a Jamais été adonnée à la boisson. — Peu après son admission elle recommence à être extrêmement agitée ; elle crie qu’on veut la brûler, lui faire du mal, que la voisine la empoisonnée, qu'elle est folle, qu’elle veut rester à lhôpital jusqu’à sa guérison, etc.; elle se cramponne aux personnes présentes, mais sans intentions agressives. Après une injection de morphine elle se calme et dort jusqu’à 2 heures de l’après-midi. Vers le soir, nouvelles scènes d’excitation. Du reste on arrive à fixer ses idées sur un point, et elle se souvient distinctement de tout ce qui est arrivé.

90 mai. — Cette nuit elle a dormi jusqu'à 4 heures grâce à une injection de morphine. Depuis, elle est redevenue extrêmement excitée, a brisé son lit, s’est roulée sur le sol; elle tire la langue; quelques vomituritions. L’écoulement menstruel, très-abondant hier, dure encore. On la touche: la lèvre antérieure de l’orifice externe est très-allongée, rien d’anormal d’ailleurs.

État présent. — Femme très-grande et solidement bâtie ; à son entrée elle avait le visage pâle et légèrement cyanosé ; ensuite, pendant son agila-

tion, d’un rouge plus foncé. Lèvres sèches. Langue chargée, mais humide. Pupille d’abord large, mais réagissant bien; plus tard de dimension moyenne. |

29 mai, — La patiente a continué à être dans la plus grande agitation, se roulant sans cesse toute nue sur la paille, mangeant ses excréments, se cramponnant à tout ce qu’elle rencontre; elle parait angoissée, parle peu ; continuellement cyanosée et très-pâle. Cette dernière nuit cependant elle a reposé pendant plusieurs heures, grâce à 0,04 de morphine ; mais depuis hier elle est extrêmement faible, Pouls rapide. Tout le corps est couvert de nombreuses taches rouge-bleu, — À midi, au moment où on allait la nourrir avec la sonde œsophagienne, elle se trouve dans un assoupissement voisin du collapsus ; la respiration s'arrête, et elle meurt.

Autopsie (faite par M. le professeur von Recklinghausen). — Crâne court, fortement bombé, Dans le sinus longitudinal supérieur, des caillots sanguins sans couche couenneuse. Dure-mère assez fortement injectée. Passablement de liquide céphalo-rachidien à la base du crâne. Pie-mère œdémateuse à la convexité, du reste normale. Le cerveau pèse 1275 grammes. La pie-mère se laisse facilement enlever, mais elle est très-fragile, Légère rougeur du sommet des circonvolutions. Ventricules étroits ; épendyme manifestement épaissi, et même granuleux dans le quatrième ventricule. Sur la coupe, le cerveau est pauvre en sang, surtout la substance grise. Vaisseaux artériels de la base remplis de sang coagulé ; d’ailleurs rien d’anormal. — Sujet excessivement gros, grand et vigoureux. Beaucoup de graisse ; musculature puissante. Beaucoup de petites égratignures sur le tronc, comme si la patiente s’était beaucoup grattée. Au genou droit, une plaie de la grandeur d’un franc, rouge foncé et desséchée. Aux deux hanches, deux taches plus grandes que la main, d’un rouge sale, rappelant les taches cadavériques ; elles sont le siége d’une imbibition sanguine. Un grand nombre de taches analogues mais plus petites sont disséminées sur les jambes, les cuisses et les bras. La même teinte occupe d’une manière diffuse le dos de la main droite et le poignet; la région sternale et la moitié droite du thorax présentent aussi cette couleur rouge sale diffuse. À la coupe, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané offre à toutes ces places une coloration brunâtre ; mais ce n’est qu'aux endroits les plus fortement affectés, par exemple aux deux genoux, que l’on rencontre encore une infiltration hémorrhagique manifeste dans l’épaisseur des tissus. — Musculature sèche et très-foncée. — Parois abdominales molles; vergetures. — Sur l’épiploon un grand nombre de petites ecchymoses ; de même dans le mésentère, surtout dans sa partie supérieure. Rougeur modérée des intestins. Le péritoine est semé d’ecchymoses sur la paroi postérieure de labdomen, dans l’espace de Douglas et dans le cul-de-sac vésico-utérin. Dans l’espace de Douglas, léger exsudat sanguinolent. Veines du ligament large et de l’ovaire gauche fortement gonflées de sang ; ovaires tuméfiés et trèsrouges; aux endroits où la tuméfaction est la plus forte il y a de petites pertes de substance de l’albuginée, mais pas de plus grosses solutions de

"(il

continuité. Ganglions mésentériques normaux. — Poumon presque pas du tout rétracté; pas d’adhérences. — Péricarde assez fortement rempli par un liquide rougeâtre (plus de 100 centimètres cubes), mais il ne présente ni ecchymoses ni imbibition sanguine. — Cœur : des deux côtés beaucoup de caillots fermes; dans lartère pulmonaire seulement on trouve une couenne. En tous cas, la quantité de sang totale est considérable. Parois du cœur très-épaisses, surtout à gauche; quelques rares ecchymoses sous l’endocarde ; pas trace d’une dégénérescence quelconque. — Dans le gosier, un fétu de paille recouvert de mucus sanguinolent. L’œæsophage contient un liquide jaune, bilieux. Du larynx s’écoule un liquide foncé, sanguinolent, mêlé de masses blanchâtres. Au-dessous de la bifureation de la trachée, l’œæsophage présente un petit diverticule. Muqueuse du pharynx un peu rouge, mais sans altération. Dans l’œsophage, mais surtout dans la trachée et les bronches, abondantes masses laiteuses qui augmentent en quantité dans les ramifications des bronches. — Poumon : bien rempli d’air, même fortement gonflé dans ses parties antérieures ; pas d’induration; très-forte hypérémie dans les parties postérieures ; léger œdème. — Rate passablement dure, contenant beaucoup de sang ; un grand nombre de follicules visibles. — Rein gauche riche en sang; substance corticale un peu tachetée ; glomérules très-proéminents, gros, pâles, mais ayant leur translucidité normale. — Rein droit comme le gauche; quelques petits kystes. — Estomac très-contracté ; il contient du mucus fortement coloré en jaune; les plis de la muqueuse sont très-rouges. Vésicule biliaire très-grosse, distendue par une bile vert foncé, que la pression fait facilement sortir du canal cholédoque. — Foie un peu aplati; acini bien distincts, un peu bruns au centre ; pas de graisse. — Dans le gros intestin, masses fécales très-dures. Petites ecchymoses dans les plaques de Peyer; rien d’anormal d’ailleurs. — Vessie spacieuse ; contient une urine trouble, brunâtre, presque comme de la bile, pas sanguinolente. Le tissu cellulaire en avant de la vessie est œdémateux, lécèrement infiltré de sang, en partie même d’une coloration brunâtre. — Rectum vide. — Les plexus veineux qui entourent le col de la vessie sont très-larges et fortement remplis de sang. — Dans le vagin et ses culs-de-sac, petits caillots sanguins, qui pendent encore en partie hors de l’orifice du col. — Dans la cavité utérine, des caillots à surface un peu granuleuse, rouge foncé, vont en s’élargissant dans le fond de la matrice ; ils adhèrent solidement à la paroi. Muqueuse un peu gonflée, d’un rouge intense , inégale, couverte de petits points qui correspondent évidemment à l'ouverture des glandes. Paroi utérine, surtout celle du corps, très-rigide. Longueur de la cavité utérine, 80 millimètres; du col, 35 millimètres. Épaisseur de la paroi antérieure près du fond, 27 millimètres; au col, 7 millimètres. — A l'ovaire droit un petit kyste sur lequel l’albuginée est rouge et amincie, — Petits kystes pédiculés, du volume d’un haricot, dans le ligament large.

Examen microscopique. — Le poumon contient des embolies graisseuses extrêmement abondantes, jusque dans les vaisseaux d’un diamètre

2169 = de Oun,0%, et mème, mais très-rarement, dans ceux de Om,05. —. Rein : néphrite parenchymateuse; lépithélium des tubes urinifères droit est en dégénérescence graisseuse. Pas d’embolies dans les glomérules. — Foie et cœur: pas d'embolies. — Pie-mère : un petit nombre d’embolies graisseuses très-minces et allongées dans les tout petits vaisseaux.

J'accorde une très-grande valeur à cette observation. Remarquons d’abord que l’embolie graisseuse, par son abondance au poumon, suit à elle seule à expliquer la mort; je concède qu'elle a certainement aussi été secondée par les troubles du système nerveux, et l'épuisement consécutif à la surexcitation extrême de la patiente. Mais c’est surtout au point de vue de l’étiologie de l'embolie graisseuse que ce cas est important. On admet généralement que les lésions traumatiques des parties molles riches en cellules adipeuses peuvent lui donner naissance; cependant, cette source a toujours été considérée avec raison comme d’une importance bien inférieure, lorsqu'on la compare aux lésions de la moelle osseuse. De plus, jusqu'à cette année-ci il n’a été publié, que je sache, aucune observation prouvant d’une manière absolument certaine celte possibilité d’une embolie par traumatisme pur des parties molles. Wagner! affirme bien que la déchirure des tissus adipeux peut engendrer l’embolie, mais il n’en donne pas d'exemple; et dans {ous les cas approchants que renferme la littérature, il y avait en même temps des lésions osseuses, ou bien des foyers d'inflammation et de suppuration. Ici, rien de tel; le squelette a été examiné; 1l ne portait pas trace de fracture; en aucun point de l'organisme on n’a trouvé de suppuration; enfin, j'ai fait scier le fémur: l’altération observée parfois chez les vieillards manquait ansolument ; la moelle était tout à fait normale, légèrement rosée dans la partie supérieure de la diaphyse, ainsi que cela est ordinairement le cas chez un sujet jeune et vigoureux comme l’était la patiente. Pour expliquer l’embolie, il ne reste donc plus à invoquer que les contusions si nombreuses dans ce cas, et les hémorrhagies sous-cutanées qu'elles ont eues pour conséquence. Cela suffit du reste, car toutes les conditions requises pour donner lieu à une

! Unxe et WaGxER, Handbuch der allgemeinen Pathologie, 7e édit., Leipzig, 1876, p. 279.

embolie graisseuse sont présentes : tissu adipeux très-abondant ; ruptures vasculaires; mise en liberté de la graisse des cellules et vis « tergo capable de la pousser dans les vaisseaux, fournies soit par l'épanchement sanguin lui-même, soit aussi directement par les chocs et contusions résultant des ébats plus que violents auxquels la patiente s’est livrée avec tant d’ardeur durant trois jours. — De cette observation si caractéristique j’en rapproche une autre, publiée en Amérique il y a deux mois à peine !, où l’on voit auss; une embolie graisseuse (mortelle aussi ?) résulter de lésions traumatiques pures du tissu adipeux sous-cutané, sans qu'il y eût aucune blessure du tégument externe :

Le patient entra au « Massachusetts General Hospital » avec une luxation de la hanche qui provenait de ce qu'un char à bras lui avait passé dessus, On l'avait chloroformé avant son entrée à l'hôpital, et l’on avait essayé de réduire la luxation. Il mourut environ onze heures après Paccident. Pendant son séjour à l’hôpital, le pouls était très-faible ; il eut un frisson accompagné de cyanose; on obtint à l’aide de l’eau-de-vie une amélioration momentanée. À l’autopsie les tissus sous-cutanés et intermusculaires de la cuisse furent trouvés infiltrés de sang sur une grande étendue, et les vaisseaux sanguins du poumon remplis de gouttes de graisse à beaucoup d’endroits. Les vaisseaux lymphatiques situés sur l’artère iliaque et revenant de la cuisse lésée, contenaient du sang , et les ganglions les plus proches avaient une couleur foncée due à la présence de sang.

Le D' Fitz, qui communiqua cette observation à la Société de médecine de Boston, fit remarquer que l’on n'avait, à sa connaissance, publié encore aucun fait où l’embolie graisseuse fut simplement le résultat de la meurtrissure de tissus adipeux (non osseux) comme c'était évidemment le cas dans l'exemple présent. Il avait raison, mais j'estime que maintenant, grâce à ces deux faits, l'importance pour la genèse de l’embolie des lésions traumatiques des parties molles riches en graisse doit être considérée comme parfaitement établie.

Encore un mot. Halm?, après deux expériences où il meurtrit

1 Boston medical and surgical Journal, 30 mai 1878, p. 708. 2 Loc. cit. Expériences XIV et XV ; et page 42.

et écrasa fortement à coups de marteau le tissu adipeux souscutané et celui du mésentère de deux chiens très-gras, ne trouva au bout de un et deux jours aucune trace de graisse dans les vaisseaux du poumon, ni d'aucun autre organe. Il en conclut que l’embolie ne peut pas résulter ordinairement de traumatismes des parties molles, à cause du manque de déchirures vasculaires par lesquelles la graisse puisse entrer dans la circulation. J'ai moimême fortement serré et contusionné les téguments d’un petit chien très-gras, sans aller pourtant jusqu’à y produire des épanchements sanguins; je n’ai pas réussi à donner naissance à l’embolie. Mais les deux observations ci-dessus prouvent qu’on aurait tort de vouloir généraliser les résultats négatifs de ces expériences; on doit au contraire admettre que toute lésion produisant une hémorrhagie dans un tissu mou riche en graisse, peut être l’occasion d’une embolie.

OBSERVATION XV

Thérèse Doll, 57 ans. — Entre le 5 février 1878 dans le service de M. le professeur Lücke.— Au mois de maide l’année dernière elle remarqua dans sa mamelle droite une petite tumeur, dure , non douloureuse, qui augmenta très-lentement de volume par ladjonction de nodules voisins. En octobre elle s’'ulcéra et se mit à croître beaucoup plus vite. La patiente devait déjà être opérée il y a cinq semaines ; mais elle était si faible qu’on résolut d’attendre à plus tard. Actuellement la tumeur, mobile sur la paroi thoracique, est de la grosseur du poing, ulcérée sur toute sa surface. Sécrétion abondante et d’odeur infecte. — 25 février. La tumeur est extirpée avec le cautère Paquelin ; il y a néanmoins une dizaine d’artères à lier. Enlèvement des ganglions de Vaisselle avec le bistouri. Pas de sutures. Pansement Lister. La patiente se trouve bien. — 98 février. Il n’y a pas eu de fièvre; la plaie bourgeonne fort bien. Quelques symptômes d'intoxication phénique font abandonner le Lister; on prend une solution d’acide salicylique pour les pulvérisateurs, et de l’hypermanganate de potasse pour laver la plaie. — 2 mars. Il s’est formé à droite près de la colonne vertébrale une tuméfaction de la grosseur d’une pomme, qui commence lentement à s’ulcérer. La patiente se plaint de difficulté à respirer; appétit passable; aspect de la plaie satisfaisant, — 4 mars, La dyspnée a augmenté ; la patiente décline à vue d'œil; fort météorisme de l'abdomen; lavements, etc., sans effet; tou jours pas de fièvre. — 6 mars. Apparition sur l’omoplate droite d’une nouvelle tumeur à croissance très-rapide, adhérente à l’os. La malade est depuis

quelques jours dans un collapsus non interrompu. — 9 mars. Mort dans l'après-midi.

Autopsie. — Assez grande abondance de liquide dans la cavité péritonéale ; foie soudé au diaphragme par des adhérences qui contiennent des nodules durs et blanchâtres. — La plèvre gauche contient un exsudat enkysté, Cavité pleurale droite libre; seulement quelques adhérences aux lobes supérieur et inférieur. — Cœur : normal; caillots assez consistants. — Dans les adhérences du poumon gauche se trouvent plusieurs nodules ; dans le lobe inférieur un foyer qui a suppuré et qui intéresse aussi la colonne vertébrale. Sur la coupe, ces nodules présentent d'assez grands espaces vides. Le lobe inférieur du poumon droit est fortement comprimé; parenchyme pulmonaire normal. Colonne vertébrale un peu courbée (ostéomalacie). — Rate volumineuse et dure. — Reïn gauche : capsule adhérente avec la surface de l'organe ; normal d’ailleurs. — Estomac : muqueuse fortement ardoisée ; pas de cicatrices, — Reïn droit : petits nodules dans la capsule. — Foie : à la surface petits foyers arrondis, manifestement ramollis au centre. — Utérus : quelques fibrômes, — Les plexus veineux qui entourent le vagin contiennent des concrétions (phlébolithes), — La tumeur située en arrière, dans la paroi thoracique du côté droit, est un abcès, qui correspond à la région de l’exsudat pleurétique; pas de perforation. Rupture spontanée de la septième côte gauche, par suite de la présence d’un nodule cancéreux à cet endroit. Plus bas, un nodule dans la plèvre.

Embolies graisseuses peu abondantes au poumon.

Il y a peu de chose à dire sur ce cas. La graisse n’était pas en quantité suffisante au poumon pour qu'on puisse lui conférer une grande importance. Et il est impossible de préciser son origine; l'opération chirurgicale, la fracture de côte, la suppuration de la paroi thoracique, et peut-être quelque lésion du système osseux non examiné, sont autant de causes qui ont pu avoir une part dans la production de l’embolie,

OBSERVATION XVI

David Heywang, 43 ans. — Mort au moment même de son entrée à l’hôpital, avant qu’on eût pu l’examiner. — Sa femme fournit les renseigne ments suivants à son sujet : Depuis un nombre d’années qu’elle ne peut préciser, il a toujours eu un écoulement nasal qui, suivant elle, n’a jamais présenté de mauvaise odeur, et n’a été l'objet d'aucun traitement, Vers le 95 mai, il se sentit indisposé, fatigué, abattu, et dut renoncer à son travail

pour rester à la maison. Sa faiblesse croissante, surtout des jambes, le força

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bientôt à garder le lit, Environ cinq jours avant sa mort (milieu de juin), il fut pris d’une fièvre intense (elle ignore s’il en avait déjà avant) et de violentes douleurs dans la hanche droite et aussi, à ce qu’il parait, dans la partie supérieure de la cuisse; d’ailleurs pas de douleurs ni de symptômes quelconques du côté des autres organes. Sa faiblesse croissante le décida à se faire transporter à l'hôpital, où il expira en arrivant.

Autopsie (faite par M. le professeur von Recklingbausen). — Pas trace de lésions à l'extérieur. Sujet vigoureux. A la racine du pénis une cicatrice dont la couleur d’un blanc marqué contraste vivement avec les parties environnantes fortement pigmentées. — Poumons : quelques anciennes adhérences. Des deux côtés, à plusieurs endroits, dépôts pleurétiques récents, sous lesquels on trouve des foyers, dont quelques-uns de grosseur miliaire ; leur couleur est généralement rougeûtre ; la surface cependant est un peu blanchâtre ; ils renferment dans leur intérieur une substance rouge, ramollie. Plusieurs foyers coniques beaucoup plus gros, de couleur ardoisée, limités d’une manière très-nette par une zone de démarcation bien tranchée. Un grand nombre de petites taches blanchâtres sur les deux poumons. — Cœur : valvules normales; pas trace d’endocardite. Légers épaississements, anciens, autour de la naissance de l'aorte. À droite, petits foyers miliaires , abondants surtout dans lPinfundibulum et près de l’insertion des valvules. Quelques petites taches laiteuses. Parois ventriculaires bien développées. Sur la coupe, le myocarde offre un bon nombre de petits abcès miliaires peu distincts. — Pharÿynx: rougeur insignifiante de la muqueuse; à droite cicatrices indistinctes. Pas trace de pertes de substances ou ulcérations au palais, à la langue, à l’épiglotte, ni dans les parties inférieures du pharynx. — Légère rougeur de la paroi postérieure de la trachée. Dans la corde vocale supérieure gauche une excavation grosse comme un pois; le fond en est tapissé par la muqueuse, très-rouge. — Muscles de la langue nor-

maux. — Aorte thoracique étroite. Pas de dégénérescence athéromateuse de l’aorte n1 de ses ramifications. — Foyers miliaires dans le muscle petit

pectoral droit, idem dans le grand pectoral. — Rate : un peu augmentée de volume, très-friable et molle, presque coulante ; nombreux foyers assez gros, plus foncés et de consistance plus grande que le tissu environnant.— Rein : un infarctus conique volumineux ; un grand nombre de foyers miliaires situés surtout dans la substance corticale. — Foie très-gros, deux ulcérations à bords indurés ; un peu brun; le tissu a sa translucidité normale; les acini, peu distincts, paraissent très-volumineux. — Les muscles des mollets renferment aux deux jambes un grand nombre d’abcès miliaires et de raies hémorrhagiques avec un point blanc au milieu. Taches brunes à la peau des deux jambes. Forte tuméfaction du péroné droit; sa surface est rugueuse, le périoste extrêmement adhérent. — Urèthre, vessie, prostate, vésicules séminales, ne présentent rien d’anormal; le pénis ni le gland non plus, sauf la cicatrice susdite à la racine de la verge. — Testicule un peu mou; sa substance glandulaire a presque complétement disparu et se trouve remplacée par des masses et des faisceaux de tissu conjonctif. Cette altération

est encore plus marquée à gauche qu’à droite. — Cräne : deux dépressions sur le frontal, l’une sur la ligne médiane, l’autre sur la moitié gauche; le fond de ces dépressions a une forme étoilée, zigzaguée; la seconde a des bords légèrement proéminents. Crâne très-mince, excessivement léger ; taches bleuâtres bien distinctes à la surface interne et à l’externe. Diploë relativement abondant. — Cerveau et veines jugulaires normaux. — A la dernière phalange du médius droit, une blessure grande comme une pièce de 56 centimes; sous la croûte qui la recouvre, la peau est parfaitement cicatrisée, — Cicatrices au coude. — Dents fortement cariées ; à gauche, quatre chicots; les incisives, complètes à la mâchoire inférieure, manquent toutes à la supérieure. En avant de la dernière molaire supérieure droite, une cavité remplie de détritus. — Les bords de l’orifice qui fait communiquer le sinus maxillaire droit avec la cavité nasale sont ulcérés et de couleur fortement ardoisée. Le sinus maxillaire est rempli d’une masse molle, gris verdâtre, d’odeur repoussante. Sur le plancher du sinus, au point correspondant à la dernière molaire, la muqueuse est ramollie et ulcérée. La masse gris-vert qui remplit toute la cavité du maxillaire s’étend, par l’orifice de communicalion avec le nez, dans la fosse nasale droite, qu’elle obstrue presque complétement. — Les vaisseaux de la cuisse ne contiennent rien d’anormal ; les veines seules renferment quelques caillots récents. Aucune trace de lésion extérieure à la hanche gauche ni à la droite; pas de taches à la peau. Par une dissection attentive de la région fessière droite, on découvre une petite veine thrombosée dans le muscle fessier. — Dans les deux tiers supérieurs de la diaphyse du fémur, la moelle est excessivement translucide, molle, très-affaissée, d’une couleur rouge sombre. Aux deux tibias, gonflement de la couche compacte (hyperostose) qui est rosée. — Au coude, des exostoses et ecchondroses de l’olécrâne; revêtement cartilagineux usé et rugueux. — À l’épaule gauche adhérences partielles de la synoviale avec le cartilage ; quelques ostéophytes. — Le couturier, le vaste externe dans sa moitié inférieure, sont semés d’une grande quantité de petits foyers miliaires entourés d’une aréole rouge hémorrhagique, comme ceux déjà cités dans les muscles des mollets. Dans tous les autres muscles, on en trouve aussi de semblables.

Examen microscopique. — Poumons : embolies graisseuses extrèmement abondantes dans les capillaires, les petits vaisseaux, et même les vaisseaux d’un assez fort calibre (Omm,05)., — Dans le rein, les embolies graisseuses sont assez abondantes dans les glomérules. Les petits foyers miliaires sont dus à des dépôts de micrococeus, qui sont situés dans les vaisseaux et à certains endroits s'étendent même au dehors d’eux.— Cœur : pas d’embolies graisseuses. Les petits points blancs visibles à l’œil nu sont des colonies considérables de micrococcus déposés dans les vaisseaux (sanguins ou lymphatiques) et envahissant de là une grande étendue de la substance musculaire. — Rate : je n’y ai rien vu de spécial; pas d’embolies graisseuses, — Foie : pas d’embolies graisseuses. On y voit à l’œil nu, surtout à la surface, sous la capsule, quelques petits points grisâtres pareils à

des tubercules, mais non proéminents. Au microscope, on trouve que ce sont de petits foyers formés d’une accumulation de petites cellules. Je n’ai pas réussi à découvrir de micrococcus dans ces abcès microscopiques. — Muscles : les points blancs, au milieu d’une strie rouge, sont aussi des dépôts de micrococcus , très-abondants, qui ont envahi le sarcolemme et occupent la largeur de plusieurs fibres musculaires. — Moelle du fémur et de l’humérus : les cellules adipeuses paraissent avoir diminué de nombre et de volume; masse énorme de globules sanguins répandue sur toute la préparation. Beaucoup de pigment jaune, libre ou renfermé dans des cellules.

Voilà un cas complexe. Cet homme était en puissance de diathèse syphilitique, comme on peut le déduire sans aucun doute de l'orchite interstitielle bilatérale, des cicatrices du frontal, des hyperostoses des os de la jambe. La dépression du pharynx, les lésions de l’arthrite déformante, la cicatrice de la racine de la verge, doivent probablement être rattachées à la même cause. Mais aucune de ces lésions n’a pu être la cause de la mort. Restent l’embolie graisseuse et les petits foyers miliaires à micrococcus trouvés dans presque tous les organes. Quelle est l’origine de ces deux phénomènes pathologiques, et quelle relation existe-t-il entre eux ?

Sur toute la surface du corps, il n’y avait pas trace de lésion récente, par conséquent pas de porte ouverte à l'infection, sauf l’'ulcération située devant la dernière molaire cariée, et celle correspondante de la muqueuse du sinus maxillaire. C’est évidemment par là que se sont introduites les substances nocives, et M. le pro fesseur von Recklinghausen place leur origine dans la masse décomposée et d’odeur infecte qui remplissait l’antre d'Highmore du même côté. Cette masse était constituée par des parties verdâtres, formées de champignons et myceliums, comme on en trouve si fréquemment dans les cavités du corps qui sont accessibles à l'air et où stagnent les sécrétions ; et par d’autres masses, d’une couleur grisàtre, consistant essentiellement en micrococcus. Ces derniers ont été les agents de l’infection, et la cause des innombrables foyers miliaires observés dans tout le corps.

Quant à l’embolie graisseuse, on ne peut la faire dériver de la même source, puisqu'il ne s’y trouvait pas de graisse; ni des foyers miliaires qui, par leur petitesse et leur localisation dans des organes à peu près totalement dépourvus de cellules adipeuses, ne sauraient

avoir joué un rôle quelconque dans sa production. Il n’y avait non plus aucune suppuration ni lésion traumatique des parties molles ou des os. Par contre ces derniers présentaient une altération analogue à celle que j’ai décrite à propos des observations VII-X. La moelle du fémur était ramollie, transparente, et teinte en rouge foncé par des hémorrhagies, évidentes cette fois, car elles y avaient laissé leur trace dans la présence d’une grande quantité de pigment sanguin. Dans les tibias, cette altération était beaucoup moins considérable; la moelle était jaune ; en quelques points seulement on voyait de petits foyers rouges plus liquides que le reste. L’humérus était exactement dans le même état que le fémur; la substance spongieuse du sternum offrait un aspect analogue, quoique infiniment moins marqué. Les autres os n’ont pas été examinés.

En l'absence de toute autre lésion capable d'expliquer l’'embolie, je n'hésite pas à l’imputer entièrement à cet état de la moelle des os, comme je l’ai fait déjà dans les cas rapportés plus baut. Quant à dire d’une manière précise s’il existe une relation entre cette lésion de la moelle et l'infection générale de l'organisme, c’est ce qui ne m'est pas possible. J'ai cherché des micrococcus dans la moelle osseuse, là surtout où elle était le plus fortement affectée, mais je n'ai pas réussi à en découvrir. C’est du reste si peu une preuve de leur absence, que M. le professeur von Recklinghausen en a trouvé une volumineuse colonie dans un caillot microscopique qui obstruait une petite veine de la moelle du fémur. Aussi suis-je fortement enclin à admettre que l'infection due à ces petits organismes a joué un rôle dans l’altération des os, et par conséquent d’une manière indirecte dans la production de l’embolie; car je ne sache pas que l’on ait jamais vu cette altération survenir inopinément chez des sujets sains et encore dans la fleur de l’âge; de sorte que s’il faut absolument lui trouver une cause déterminante, j'aime encore mieux la chercher dans la micrococcosis (von Recklinghausen) que dans la syphilis tertiaire, les deux seules affections entre lesquelles on ait le choix. — L’embolie graisseuse était assez abondante pour mériter d’être regardée comme la cause de la. mort ; je ne doute cependant pas que les foyers miliaires répandus dans les divers organes n’y aient aussi contribué pour leur part.

OBsERvVATION XVII.

Albert Guthaus, 11 mois. —"On l’apporte le 20 février 1878 au service de M. le professeur Kohts. Son seul mal est un eczème persistant, pour lequel on le soigne depuis longtemps déjà en policlinique; le traitement a consisté essentiellement en applications d'huile. Tout le cuir chevelu et la face sont couverts de croûtes épidermiques d’un gris sale, assez solides. A plusieurs endroits du bras droit se trouvent d’autres croûtes épaisses, atteignant jusqu’à la grandeur d’un écu de 5 francs et laissant au-dessous d'elles une perte de substance lorsqu'on les détache. — Rien d’anormal dans le reste du corps; pas d’œdème ; thorax et abdomen bien conformés ; tissu adipeux et musculature fort satisfaisants. Bon appétit. Le patient, à son arrivée, boit une certaine quantité de lait et prend une soupe dans l'après-midi. Pour ramollir les croûtes, on lui enduit toute la tête et la face de vasseline; puis on lui fixe un cataplasme sur la tête avec des bandes de gaze et on lui lie le bras contre le corps au moyen de bandes peu serrées. Dans l'après-midi il présente un peu d’agitation et crie; il s’endort cependant vers 6 heures du soir. À 7 heures, la sœur est frappée de sa respiration difficile et râlante ; elle le débarrasse de ses bandes et lui donne un bain chaud, L’interne de service appelé constate des râles dans la trachée; le pouls est petit et extrêmement fréquent ; la respiration très-lente et menaçant de s’éteindre. Des affusions d’eau froide réussissent à le ranimer un moment ; mais ce moyen ne lardant pas à devenir sans effet et la suffocation étant imminente, on lui introduit dans le larynx une sonde, par laquelle on aspire une petite quantité de liquide visqueux. Cette manœuvre n’excite ni toux ni mouvements respiratoires, et l'enfant meurt à 7 heures 20 minutes.

Autopsie. — Eczème chronique du euir chevelu et du visage, de l’avantbras et du dos de la main. Tissu cellulo-graisseux sous-cutané abondant. Gonflement des ganglions Iymphatiques du cou, mais sans dégénérescence caséeuse. — Cœur : un peu de sang mal coagulé. Ecchymoses innombrables sous le feuillet viscéral du péricarde. — Poumons : beaucoup de sang; œdème; rien d’anormal du reste. Dans les grosses bronches et la trachée, une légère quantité de liquide visqueux. — Thymus extraordinairement volumineux; il recouvre complétement le péricarde comme le ferait un lobe du poumon, et envoie au cou deux prolongements qui vont rejoindre la glande thyroïde; il présente un grand nombre d’ecchymoses. — Reins, rate, foie, estomac, sans altérations. L’intestin et l’estomac contiennent du lait coagulé. — Les plaques de Peyer de l'intestin sont fortement tuméfiées et ont une longueur inusitée. — Léger gonflement des ganglions mésentériques. — Moelle osseuse beaucoup plus rouge que normalement. — Cerveau passablement imbibé de sérosité; normal d’ailleurs.

Au microscope, embolies graisseuses très-abondantes dans le poumon.

Voilà un cas où l’embolie graisseuse est bien probablement seule responsable de la mort. Mais je suis fort embarrassé de dire d’où

elle est venue, n'ayant pas eu tous les organes ni les pièces du squelette entre les mains. Le protocole de l’autopsie accuse une rougeur anormale de la moelle osseuse. Peut-être y avait-il Ià quelque altération analogue à celles que j'ai signalées plus haut, et capable d’avoir engendré l’embolie. Peut-être aussi les applications d'huile sur les surfaces eczémateuses doivent-elles être mises en cause. Cela m'étonnerait cependant. La résorption des corps gras par le tégument externe, intact ou dénudé de son épiderme, est une question discutée et qui me semble loiu d’être résolue; mais quoi qu'il en soit, je ne crois pas qu'une embolie puisse naître de cette façon, parce qu’il manque là la condition essentielle, les solutions de continuité des vaisseaux sanguins. On comprendrait que l’huile pût entrer dans le sang par une plaie saignante, bien que je ne voie pas même trop d’où viendrait dans cette supposition la vis a Lergo nécessaire. Mais dans le cas présent, aucune des plaies eczémateuses n'avait jamais saigné. — Liégey! a publié dix cas fort curieux de phénomènes nerveux mortels observés après l’application de corps gras sur la peau. Il en attribue la production à l’action isolante de la graisse et à quelque perturbation consécutive dans l’équilibre électrique de l'organisme. J'avais un instant pensé à l’embolie graisseuse ; mais dans aucune de ses descriptions je n’ai pu en reconnaître nettement les symptômes caractéristiques. D'ailleurs, je le répète, l'hypothèse d’une embolie née d’une résorption de graisse à travers la peau me paraît à peu près Insoutenable. Wagner avait déjà voulu étayer sa théorie (l’embolie due à la résorption, par des vaisseaux intacts, de la graisse des foyers purulents) sur le fait de la résorption intestinale et sur celui de la résorption cutanée dans le traitement de la scarlatme par la méthode de Schneemann (frictions avec du lard sur tout le corps) ; mais on lui répondit avec justesse que ces preuves allaient justement à fin contraire, puisqu'on n’a jamais vu ni l’une ni l’autre de ces résorptions produire l’embolie; la graisse ne peut traverser les pores des vaisseaux intacts qu’en une très-fine émulsion qui n'a

1 LréGey. Quelques observations, etc., in: Journal de médecine de Bruxelles, vol. 59, 1875, pag. 537.

Hors

pas de tendance à confluer ensuite; et le passage de la graisse,

même en émulsion, à travèrs la peau, est encore problématique (du moins son passage en nature, sans décomposition préalable par les excrétions cutanées); dans la méthode de Schneemann, la graisse ne paraît pas agir par sa résorption. — Pour en revenir à notre cas, je pense que les symptômes et la mort doivent être attribués non à une influence encore obscure des onctions de corps gras, comme dans les observations de Liégey, mais uniquement à l’embolie graisseuse du poumon. Quant à préciser l’origine de cette dernière, je ne m'en charge pas; je n’admets cependant pas qu'elle ait été résorbée par les vaisseaux sanguins intacts des places eczémateuses; peut-être quelques lymphatiques ouverts ont-ils joué un certain rôle, mais cela ne suflirait guère à expliquer l'abondance et la soudaineté de cette embolie mortelle. Ce que je regarde comme le plus probable, c’est qu’elle est venue d’une altération de la moelle des os, due peut-être elle-même à quelque infection commençante (les plaques de Peyer étaient tuméfiées).