OBSERVATION XXII

Louis Märtig, 29 ans, employé dans une fabrique. — Il n’a jamais été malade. Le 20 juin 1878, vers 7 heures du matin, il se trouvait sur une échelle lorsqu'une pièce d’une machine, du poids d'environ 3 quintaux, lui tomba sur la jambe droite. Le patient fit une chute de 2 mètres de haut; il fut immédiatement transporté à l'hôpital, où il arriva à 8 3/4 heures. Dans le service de M. le professeur Lücke on constata ce qui suit : fracture compliquée de la jambe droite, un peu plus haut que le milieu; la plaie se trouve au même niveau et au côté externe; elle s’étend dans la profondeur jusqu’à l'os fracturé et tout autour de lui, à travers d’épaisses couches musculaires. Meurtrissures et déchirures énormes. La pression sur les parties qui entourent la plaie en fait sortir plusieurs bulles d’air, petites et grosses. On nettoie la plaie soigneusement à l'acide phénique ; drains et pansement Lister. — A la jambe gauche, fracture des deux malléoles, pénétrant dans l'articulation du pied. Appareil plâtré. — Le patient accuse en outre une douleur assez forte dans la région mammaire droite; on ne parvient cependant pas à y constater une fracture de côte; pas trace de lésion à Pextérieur. — Dans le courant de la journée quelques accès de toux avec cra-

Noes

chats de sang; la percussion ne révèle pas de matité dans la poitrine. Température 39,3. On diagnostique une embolie graisseuse. — 21 juin On change le pansement ; bon aspect de la plaie. Température le soir 39,9. — 99, La température s'élève jusqu’à 40,1. Respiration 24 et 36. Pouls 116. Pas de matité dans la poitrine. — 23. Température continuellement élevée (39,3 et 39,7). On change le pansement. — 24. Température 39,8 le matin. On ouvre la plaie ; plusieurs incisions ; drains dans quatré directions différentes. La sécrétion a une odeur septique ; la température persiste à son degré élevé, 40 le soir. — 25. Pansement. — 26. On perce une contreouverture à travers le mollet; drain. Température le soir 40. Pouls 120. Respiration 24. — 97. Amputation à lambeau antérieur au milieu de la cuisse. Lister. On lie au moins 15 ou 16 artères; toutes les veines saignent fortement, on lie la veine fémorale et la profonde. Forte perte de sang pendant l'opération. Depuis hier l’expectoration de sang est moindre. Au côté interne de la cuisse, commencement d'infiltration le long de la veine saphène ; on y fait quelques injections sous-cutanées d'acide phénique (2 1/2 p. 100), et l’on ne coud pas la plaie du côté interne. Le soir pas de

fièvre; peu de douleurs. — 28. Pansement. Le bord externe du lambeau est, sur une certaine étendue, rouge, un peu bleuâtre. — 29. Le lambeau

est en majeure partie gangréné; on l’enlève avec les ciseaux; pansement au vin camphré, en continuant la pulvérisation. Le soir, on change le pansement. Pas de fièvre, — Dans la nuit suivante, à 4 heures du matin, une petite hémorrhagie. Le garde place une bande un peu serrée par dessus tout le pansement. À 5 1/2 heures, le sang perce de nouveau; on change le pansement et on lie une petite artère. À 9 heures (30 juin), le patient prend mal; oppression précordiale extrème; douleurs dans l’hypocondre. Injection de 1 gramme de teinture de musc. À 11 heures du matin, mort.

Autopsie. — Sujet vigoureux , bien musclé. Amputation au milieu de la cuisse droite; rien de spécial au moignon. — À la jambe gauche, un peu au-dessus de la malléole externe, la peau est rouge, mais sans gonflement,. Dans le tissu sous-cutané, au-dessus des deux malléoles, forte infiltraon hémorrhagique allant jusqu’à l’aponévrose et pénétrant même dans les interstices cellulaires des muscles extenseurs. Un peu de sang dans l’articulation tibio-tarsienne; une fissure sépare la malléole interne du tibia et traverse aussi le cartilage articulaire à la base de la malléole. Malléole externe détachée exactement de la même manière, mais sans trace de dislocation. Couche graisseuse sous-cutanée abondante. Anémie extrême des organes internes; peau très-pâle. Un peu de tuméfaction trouble des reins et du foie; rate passablement augmentée de volume, molle au point de couler presque, mais sans foyers. Œdème modéré des deux poumons ; le liquide qui en sort est un peu jaunâtre; quelques taches rouge-brun, mal circonscrites, comme effacées, dans le parenchyme pulmonaire; le tissu, à ces endroits-là, est cependant aussi riche en air que partout ailleurs, — Rien d’anormal dans le cœur.

Examen microscopique. — Dans le poumon, une grande quantité de

graisse, disposée en gouttes et gouttelettes rondes, parfois un peu ovales, de toutes dimensions ; la plupart d’entre elles ont une teinte jaune parfaitement marquée. Un grand nombre de ces gouttes colorées contiennent dans leur intérieur une ou plusieurs petites masses de pigment jaune-rouge, soit amorphe, soit distinctement constitué par des cristaux (hématoïdine). Outre ces gouttes jaunes, qui n’ont aucune connexion évidente avec les vaisseaux et paraissent {outes librement situées dans les alvéoles, on remarque aussi un certain nombre d’embolies graisseuses de couleur blanche habituelle, que leur forme allongée et ramifiée, et parfois leur intercalation dans le sang prouvent bien être contenues dans les vaisseaux. Il y a une sorte d’antagonisme entre ces deux aspects de la graisse : là où les gouttes rondes Jaunes sont le plus abondantes, on ne voit pas ou presque pas de graisse intravasculaire; là où elles sont rares, les emholies incolores sont beaucoup plus nombreuses. — Dans le rein, il y a un bon nombre d’embolies graisseuses non colorées dans les glomérules.

Cette observation est intéressante à plus d'un égard. D'abord l’embolie graisseuse a été diagnostiquée sur le vivant, peu d’heures après l’accident; elle doit avoir atteint un haut degré d’abondance, puisqu'elle a donné lieu à des hémoptysies pendant près d’une semaine. Notons que c'est là un symptôme exceptionnel, bien rarement observé jusqu'ici. On peut regarder les ruptures vasculaires du poumon comme un phénomène favorable, malgré les pertes de sang auxquelles elles ont donné lieu, parce qu'elles ont du moins débarrassé la circulation pulmonaire d’une bonne partie des embolies qui l’obstruaient ; sans elles le malade eût peutêtre succombé beaucoup plus tôt, en peu d'heures, comme tant d’autres, à l’anoxémie aiguë. |

Je passe à la graisse jaune. Je ne connais pas de cas d’embolie graisseuse, dans la littérature, où il soit fait mention d’une pareille coloration. La rareté du fait mérite donc qu’on s’y arrête un instant. Il n’y a, que je sache, qu’un seul cas où l’on rencontre de la graisse jaune dans l'organisme : c’est celui d'une atrophie du tissu graisseux ; dans les cellules adipeuses en régression, on trouve souvent des gouttelettes d’un jaune d'autant plus intense qu’elles sont plus petites. Mais je ne vois guère de rapport entre ce cas el celui qui nous occupe. Ici en effet nous avons des gouttes bien plus grosses que ces fins globules jaunes, et il n’est d’ailleurs pas question de tissu adipeux en voie d’atrophie. Ce qui me paraît enfin

tie

prouver avec évidence que nous avons à faire ici avec un phénomène d’un autre ordre, c’est la présence de pigment sanguim dans la plupart de ces gouttes. Ce fait me semble indiquer qu'il y a eu une relation directe entre le sang et la graisse; en d’autres termes que cette dernière a dû, à une époque quelconque, se trouver mêlée à un foyer hémorrhagique, dont elle a emporté comme souvenir sa teinte et son pigment.

Voici la manière la plus naturelle de se représenter comment les choses ont pu se passer : La graisse provenant des os fracturés el fixée dans les vaisseaux du poumon, est sortie de ces derniers lors des ruptures vasculaires qui ont donné lieu aux hémoptysies; el c’est dans l’intérieur des alvéoles, où elle s’est trouvée mêlée à l’épanchement sanguin, qu'elle a absorbé un peu de la matière colorante de ce dernier.

Il y aurait il est vrai une autre possibilité : c’est que la graisse se fût colorée non pas au poumon, mais déjà à la périphérie, au point fracturé de la jambe gauche, où il ne manquait pas non plus de sang extravasé, et eût emporté de Ià le pigment qu'elle contient.

Je préfère la première hypothèse pour diverses raisons. Si la graisse füt venue déjà jaune de la périphérie, on devrait rencontrer au moins quelques embolies de cette couleur dans les vaisseaux du poumon. Or j'ai dit que toutes les masses de graisse évidemment contenues dans les vaisseaux étaient incolores, et qu’au contraire la graisse jaune ne s’offrait partout qu’en gouttes rondes, isolées, que Je regarde comme sûrement renfermées dans les alvéoles et non dans les vaisseaux, J'ai, il est vrai, donné à entendre plus haut que l'absence des deux caractères de l’embolie (forme allongée ou ramiliée, intercalation dans le sang) n’est point une preuve absolue qu'une goutte donnée soit hors des vaisseaux ; par saponification, dissolution des globules sanguins environnants ou toute autre cause, ces deux signes distinctifs peuvent disparaître. Mais j'ai fait remarquer aussi qu'il n’est alors pas possible de prouver que ladite goutte réside bien dans la circulation, à moins que l’on ne se base par analogie sur la présence intravasculaire d’un grand nombre d'autres masses de graisse présentant à ne pas s’y tromper l'aspect

de l’embolie. Réciproquement, s’il y a dans le poumon un trèsgrand nombre de gouttes rondes, isolées, on doit à mon avis admettre qu’elles résident dans les alvéoles, car il est impossible de supposer que les conditions exceptionnelles qui permettent parfois à une goutte de graisse de perdre les caractères en question tout en restant dans un vaisseau, se trouvent en même temps et exactement réalisées pour une multitude d’embolies. Je conclus que les gouttes jaunes dont il s’agit sont bien dans la cavité des alvéoles. Elles n'ont pas pu y arriver par le larynx et la trachée, car il n’y a eu ni vomissement ni autre accident autorisant une pareille supposition. Et comme les vaisseaux contiennent des embolies incolores, dont le nombre varie, suivant les places du poumon, en raison inverse des gouttes jaunes intra-alvéolaires, il est tout simple d’admettre que ces dernières sont bien des embolies, jadis incolores, sorties des canaux de la circulation avec du sang auquel elles ont emprunté leur couleur spéciale.

Pourquoi cette graisse libre dans les alvéoles n’a-t-elle pas été éliminée par les hémoptysies? Probablement que tel a été en effet le sort d’une certaine portion. Que ce qui n’a pas été expectoré reste dans les alvéoles sans irriter leur paroi et sans provoquer de toux, c’est ce qui n’a au fond rien de bien étonnant de la part d’une substance aussi indifférente que la graisse.

Je regrette de n’avoir pas examiné l’infiltration hémorrhagique de la jambe gauche, afin de voir s’il s’y trouvait peut-être de la graisse jaune et chargée de pigment jaune-rouge. Je ne le pense pas d’après ce que je viens de dire; et cela fût-il, cela ne prouverait nullement que la graisse jaune du poumon eût apporté cette teinte de la périphérie. Car si les conditions nécessaires à cette modification de la graisse (extravasations sanguines) étaient pré- : sentes à la jambe, elles l’étaient aussi au poumon, grâce aux hémorrhagies, de sorte que la graisse pouvait toujours ne s’être colorée qu’en ce dernier endroit. Un seul fait eût pu trancher la question, et prouver que la graisse jaune venait bien de la périphérie; il eût démontré en même temps la possibilité encore problématique d’une embolie à une époque où le sang épanché a déjà

subi des modifications régressives, c’est-à-dire d’une embolie tar-

Ro

dive. Ce fait, c’est la présence de graisse jaune dans les vaisseaux du poumon; j'ai dit qu'il n’a malheureusement pas été possible de le constater.