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Un chirurgien resté longtemps à Salonique pendant la guerre et ayant opéré un grand nombre d’abcès du foie, nous adit qu'il n’était pas partisan de cette méthode. Il l'aurait utilisée une fois et, dans ce cas, l'émétine, au lieu d’aider la cicatrisation, provoqua une inflammation de l’abcès et la plaie prit un caractère phagédénique. Mais ce phagédénisme étaitil dû à une virulence spéciale de l’amibe ou bien à l'influence de l’émétine P La première hypothèse nous paraît beaucoup plus vraisemblable, car à ce moment-là, en Orient, les abcès du foie étaient des abcès aigus, de véritables phlegmons de la glande hépatique et qu’il fallait traiter comme tels.

De plus, il se peut aussi que l’émétine employée était caustique. On sait, en effet, que les préparations de chlorhydrate d’émétine sont toujours acides, alors même que l’on prend la précaution d’adjoindre à la solution un peu de chlorure de sodium pour l’alcaliniser. Il se peut donc très bien qu’on ait employé là une mauvaise préparation d’émétine.

En tout cas, nos deux observations paraissent probantes, puisque dans un cas la guérison a été obtenue en mettant dans la plaie du chlorhydrate d’éméüne pur et dans l’autre le phagédénisme a disparu eu quelques jours à la suite de lavages de la plaie avec une solution d'émétine dans du sérum physiologique.

Comment instituerons-nous le traitement ?

Emploierons-nous du chlorhydrate d’émétine pur où en solution dans du sérum physiologique ?

Les deux procédés ont été employés par M. le doc-

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teur Duranp et les résultats obtenus ont été très rapides. Nous croyons toutefois qu'il est préférable de se servir d’une solution de chlorhydrate d'éméüine dans du sérum physiologique.

Cette solution devant aller au contact même de l’amibe, il est inutile qu’elle soit concentrée, puisque, expérimentalement, une solution de chlorhydrate d'émétine à 1 pour 10.000 tue instantanément les amibes et une solution à 1 pour 100.000 les tue en quelques minutes (FROMENT).

Une solution de 0,10 centigrammes d’émétine dans 5o centimètres cubes de sérum physiologique nous paraît largement suffisante.

Au moment même de l'opération, après évacuation du pus et curetage de l’abcès, nous lavons la poche avec cette solution. Nous faisons ensuite un premier pansement en laissant à l’intérieur de la plaie une mèche imbibée de la solution de chlorhydrate d’émétine. |

Au début, les pansements sont renouvelés tous les jours puis tous les deux jours et faits toujours de la même façon.

Il faut que ces pansements soient faits avec beaucoup de soin en introduisant toujours la mèche assez profondément, afin que les moindres anfractuosités de la paroi de l’abcès soient constamment imbibés de la solution d’émétine.

Si on ne suit pas de près la cicatrisation, il arrive que des bourgeons parenchymateux surgissent des parois de l’abcès, se soudent et divisent ainsi

É la poche en plusieurs compartiments.

«Ce processus fantasque, à dit COUTEAUR, exige plus de maîtrise, peut-être, de la part de celui qui panse que de celui qui opère. »

Sous l'influence de ce traitement la guérison est extrêmement simple. Après l’issue provoquée du pus qui constituait un corps étranger, la cicatrisation s'effectue avec une rapidité vraiment surprenante, grâce à la stérilisation de la plaie par l’émétine. Alors qu'après un simple traitement chirurgical on avait des suppurations post-opératoires qui duraient des mois, on voit, avec le lavage de la plaie au moyen d’une solution d’émétine, la cicatrisation faire des progrès à chaque pansement et, dès le quinzième jour, la plaie est complètement fermée, même lorsqu'elle avait un aspect franchement mauvais comme nous le prouve l'observation IV.

O8serRvATION III (due à M. le professeur Pavior et à M. le docteur Duran»).

L... P..., 42 ans, brigadier gardien de la paix. Entré à l’hôpital dans le service de M. le professeur Pavior, le 31 mai 1920. Passé dans le service de M. le docteur Duran», le 23 juin 1920.

Entre pour des douleurs épigastriques.

Père mort diabétique, à 80 ans. Mère décédée, à 32 ans, de phtysie galopante. 3 frères morts en bas-âge. Marié à 36 ans ; sa femme se porte bien ; ni fausses couches, ni enfants.

Rien à signaler dans les antécédents personnels.

À fait cinq ans de service militaire, dont 24 mois en Cochinchine, sans maladie pendant ce séjour.

Dès le retour en France, le malade eut la dysenterie qui persista pendant 5 ans avec des interruptions de quelques mois, ne l’empêchant pas toutefois de faire son service. Ces symptômes ont disparu complètement depuis 14 ans. En même temps que la dysenterie, le malade eut aussi quelques accès de paludisme qui s’atténuèrent progressivement. À eu de nouveaux accès depuis 6 ans. Ce dernier mois, les accès ont été plus marqués. Depuis 1914, le malade n’a pas cessé de tousser ; il a même eu des quintes de toux avec perte de connaissance. Appétit bien conservé.

Jamais d’ictère, ni d’épistaxis, ni d’hémoptysies, ni d’hématémèses.

Ethylisme assez marqué.

Pas de spécificité.

A l'examen : malade au teint assez pâle, ayant conservé un embonpoint assez notable (il aurait engraissé de 23 kilog. depuis 1913 et aurait maigri légèrement ces derniers temps, sans qu’on puisse avoir de précisions) ; les muqueuses sont un peu décolorées.

En ce moment, pas de toux, pas d’expectoration.

Il se plaint uniquement d’une sensation de gêne à l’épigastre qui était bien plus marquée pendant la période fébrile du mois dernier. Langue un peu blanche, pas de subictère.

Au niveau du point vésiculaire, pas de douleur, mais on sent une résistance à la palpation profonde, en dessous du bord antérieur du foie. La partie palpable du foie est assez résistante, d’une consistance uniforme, douloureuse.

Rate non palpable.

Au poumon on entend seulement quelques roncus.

Rien au cœur.

SAR + Nm

Système nerveux normal.

Rien dans les urines.

Température : 37°5, à l’entrée ; la veille et l’avantveille elle s'était élevée à 38°5.

4% juin. — La tuméfaction de l’épigastre dure, superficielle, nettement sensible, symétrique et médiane, soulevée par l'inspiration en même temps que la paroi abdominale, mais ne glissant pas de haut en bas par l'inspiration, ne paraît pas être rattachée à la matité hépatique.

Le malade fait remonter l’apparition de cette tuméfaction à 15 jours, au milieu d’un syndrome aigu et douloureux avec saillie de l’épigastre, tellement douloureux que la tunique et le ceinturon déterminaient une douleur assez violente pour faire croire au malade qu'il allait se trouver mal.

3 juin. — L'induration de l’épigastre semble s'être réduite (vessie de glace en permanence), au moins dans la partie vraiment dure et saillante qui a pris une forme allongée allant de la pointe de l’appendice xyphoïde à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Toutefois, il persiste un peu de blindage périphérique.

Le malade se nourrit, va du ventre. La température, depuis 36 heures, se maintient entre 37° et 37°2.

4 juin. — L'induration de l’épigastre s’est encore réduite depuis hier.

41 juin. — La glace a été cessée le 7, la toux du malade augmentant. On met un topique à l’épigastre.

Depuis ce moment, la température s'élève : le 8 et le 9 au soir, à 38 ; le 10, à 38°4. La nuit dernière, le malade a eu quelques douleurs dans les flancs. L'induration de l’épigastre est stationnaire.

12 juin. — Depuis hier, la masse épigastrique indurée n’est plus linéaire. Elle s’est étalée dans les parties voisines qui étaient simplement capitonnées. La tempé-

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rature au-dessus de 38° n’est pas redescendue ce maün. L'induration est plus douloureuse.

19 juin. — Depuis le 15, on fait au malade des injections sous-cutanées d’émétine à raison de 0,04 centigrammes pro die. La température s’est abaissée insensiblement et de 38°5 est descendue à 37°3. Localement, la partie saillante de la tuméfaction est moins rouge, la peau glisse mieux, en tout cas ne devient pas plus adhérente et surtout la tuméfaction diminue en hauteur. Elle va, maintenant, de 3 travers de doigt au-dessous de l'appendice xyphoïde à 4 travers de doigt au-dessus de lombilic.

23 juin. — Le malade passe en chirurgie, dans le service de M. Duranr.

25 juin. — Incision d’une collection sous-cutanée, siégeant sur la ligne médiane dans l’espace ombilico-xyphoïdien. Pus rougeâtre, gommeux, d’abcès du foie.

En profondeur on trouve un orifice qui conduit en plein ventre dans une cavité semblant être intra-hépatique et du volume d’une orange. Débridement de l’orifice profond vers le haut, raclage et tamponnemennt de la cavité.

Instillation d’émétine dans la poche purulente au moment de l'intervention.

Evolution excellente et rapide avec bon état général et sans température.

Le 6 juillet, la plaie est en excellente voie de cicatrisation, ne mesure que 5 centimètres de long et n’atteint que À centimètre 1/2 de profondeur intra-hépatique.

Tous les 2 ou 3 jours, pansements à l’émétine cessés le 13 juillet.

Le 17 juillet, la plaie est complètement en surface ; l'état général est parfait.

Le 18 juillet, le malade sort guéri.

OgservarTion IV (due à M. le docteur Durano).

B..., François, 38 ans, 408° R. I. T. Entre à l’hôpital 45, dans le service de chirurgie de M. Duran», le 26 février 1919, pour un abcès de la région épigastrique.

Il vient d’un service de médecine où il est entré le 42 février.

Cet homme, né à Lyon, n’a jamais quitté cette ville et, notamment, n’a jamais été aux colonies ni en Algérie. Ajusteur, il a été mobilisé à Lyon et y est resté toute la guerre.

À l'entrée en médecine, on constate un état général mauvais, des signes de bronchite et emphysème chronique. Il accuse des phénomènes d’entérite chronique, diarrhée, qui ressemblent à de la tuberculose intestinale, à première vue au moins. La température oscille régulièrement autour de 39° le soir, autour de 38° le matin.

Le 20 février, il se plaint de souffrir au niveau du creux épigastrique et on y constate une tuméfaction douloureuse, peu tendue.

Le 26 février, la fluctuation épigastrique est manifeste et le malade passe en chirurgie.

Le 17 février, incision d’un abcès chaud sous-cutané. Dans les jours suivants, l’assistant qui avait opéré ce malade est frappé de l’abondance de la suppuration hors de proportion avec le volume apparent de l’abcès et du caractère particulier, coloration rousse du pus qui s'écoule. La température est à peu près normale. L’incision présente un mauvais aspect. L'état général continue à baisser. Les phénomènes entéritiques vont croissant ; le malade signale des selles hémorragiques.

Le 7 mars, le malade est opéré par M. Durann.

Anesthésie générale à l’éther.

Débridement vertical de la petite incision faite le 27 février. On trouve un abcès sous-cutané long de 6 centimèêtres, large de 4. En haut et en dehors, on trouve

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un petit orifice du diamètre d’une plume d’oice conduisant la sonde dans un abcès plus profond. On agrandit avec précaution de façon à introduire le doigt et on tombe dans une cavité du volame d’une grosse orange, se prolongeant moitié sous l’auvent costal et moitié sous le grand droit On coupe en travers le grand droit dans sa moitié interne, presque au ras de la côte et on explore la cavité.

Il semble qu’elle soit en plein dans la substance hépatique ; elle est en tout cas sous-diaphragmatique et sa paroi inférieure est sûrement constituée par le lobe gauche du foie.

On l’assèche et on draine au moyen de deux drains placés entre deux compresses.

Après l'opération, la température reste légèrement audessus de 37° ; mais les phénomènes entéritiques persistent.

Le malade est montré à M. GarnÈre qui voit les selles et fait le diagnostic ferme de dysenterie bien que le malade n'ait pas quitté Lyon. Il soumet le malade à un traitement par l’émétine en injections sous-cutanées et conseille de laver la plaie avec une solution d’émétine dans le sérum physiologique.

La plaie avait un aspect extrêmement mauvais. La peau était détruite par une ulcération phagédénique, large comme la paume de la main ; la surface ulcérée était couverte de bourgeons de très mauvais aspect, l’ulcération progressait sans que les moyens ordinaires puissent arrêter sa marche.

Sous l'influence de l’émétine intra et extra la situation se modifie en quelques jours. La suppuration diminue, le phagédénisme est arrêté, les bourgeons charnus changent d'aspect, la cavité abcédée diminue progressivement de volume. Les phénomènes d'entérite s’amendent avec la même rapidité, les selles cessent

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d’être sanglantes, leur fréquence diminue. Rapide amélioration de l’état général. L'alimentation est reprise très tôt.

En un mois environ l’abcès est comblé et il ne reste plus qu'une large surface bourgeonnante dont la cicatrisation n'avance pas.

On la comble, fin mai, par deux greffes dermo-épidermiques d’Ollier qui prennent bien et amènenent la guérison définitive.

Le malade rentre chez lui le 8 juillet.

Revu au printemps 1920, il est parfaitement guéri ; la dysenterie a cessé, la cicatrisation est parfaite.