OBSERVATIONS

Observation I Emphysème sous-culané généralisé au cours de la bronchite.

Observation de M. le professeur Leuret, Gazetle hebdomadaire de Bordeaux, 21 août 1904.

Louis-Antoine, G.., âgé de quatre ans, est porté à l’hôpital des Enfants, dans la nuit du 30 au 31 décembre 1903 et placé au pavillon de la diphtérie.

Au moment de sou entrée à l’hôpital, le malade fut examiné par M. Rabère, interne de garde, qui nous a rapporté avoir constaté ce qui suit :

L'enfant était dyspnéique à outrance : Le teint cyanosé, les yeux injectés, la face un peu bouffie donnaient tout à fait l’impression d’une asphyxie 1mminente ; en découvrant l'enfant, on remarquait un tirage sus-sternal et épigastrique très accentué, la respiration était sifflante, presque cornante; la voix éteinte, la toux aboyante.

Le malade semblait sous le coup d’une intervention immédiate cependant le pouls se maintenait bon : M. Rabère espéra qu’en temporisant, on avait espoir de voir s’apaiser des phénomènes asphyxiques que le transport de l’enfant avait certainement poussés au paroxysme, et il attendit. La nuit se passa, amenant un soulagement dans les phènomènes.

Le lendemain, quand je vis l’enfant, il était plus calme; encore un peu de tirage eb la voix un peu éteinte, mais plus de cornage.

A l'inspection, rien à la gorge; la région du cou était grosse, douloureuse à la palpation; mais on ne trouvait pas d’adénite cervicale formant au cou cette forme proconsulaire décrite dans les auteurs classiques. Au contraire, le cou paraissait augmenté de volume dans sa partie inférieure à l’abord des régions claviculaires.

A l’auscultation des poumons, on constatait des râles de bronchite généralisée, ronchus et sibilances; à la base gauche, un souffle de congestion qui fut d’ailleurs éphémère et ne fut plus retrouvé les jours suivants.

Le petit malade avait été vu en ville pour la première fois par son médecin, le mardi 29 décembre, vers midi, il avait à ce moment un peu de fièvre et à l’auscultation quelques sibilances avec des râles fins; la toux était sèche sans être rauque, rien à la gorge.

HE CAES

Le lendemain 30, la toux était rauque et quinteuse et il existait une légère gêne respiratoire.

Lesoir du même jour, à trois heures, les phénomènes s’accentuaient au point que le médecin traitant fit une injection de sérum (20 cc.). Dans la soirée, l’état empira et l’asphyxie faisant des progrès, l’enfant fut amené dans la nuit à l'hôpital.

D’après l’histoire de ce petit malade et les symptômes constatés, on pouvait penser à un croup d'emblée se compliquant de bronchite.

Le lendemain de son entrée, M. le professeur Moussous vit le petit malade et en palpant la région thyroïdienne sentit se produire sous les doigts une sensation qui ne laissait place à aucun doute : c'était de l’emphysème sous-cutané produit spontanément; cet emphysème occupait les faces latérales et antérieures du cou, remontant jusqu’à la région sous-maxillaire et s'étendant en bas jusqu’à la région sous-claviculaire. Cette sensation fut retrouvée très nettement les trois jours qui suivirent, mais diminuant à mesure que s’éloignait le début de la maladie; le 4 janvier, on retrouvait encore quelques bulles sous les doigts; le 5, tout paraissait rentré dans l’ordre.

Les phénomènes de laryngite et de bronchite s'étaient amendés; la température, qui s'était maintenue aux environs de 38° pendant les trois premiers jours, était redevenue normale, l’ensemencement donna comme résultat : staphylocoque.

Le dimanche, 10 janvier, l'enfant est rendu à sa famille.

Discussion. — Dans ce cas les conditions sont réalisées au maximum pour produire une rupture vésiculaire : bronchite avec emphysème vicariant, laryngite avec sténose : de sorte que excès de pression au moment de l’expiration dans l’arbre broncho-pulmonaire et diminution de résistance de l’alvéole pulmonaire devenue emphysémateuse se trouvent réunis pour faciliter la rupture.

La dyspnée subitement exagérée dans la nuit de l’entrée à l'hôpital et qui s’est maintenue jusou’au lendemain est particulièrement intéressante à signaler puisqu'elle a fait hésiter sur la possibilité de croup : elle s'explique par ce fait que le champ de l’hématose étant déjà réduit par la bronchite, l'apparition de l’emphysème comprimant le poumon en diminuait encore l’étendue et ainsi devenait redoutable.

LPO Observation II

Empluysème sous-culané généralisé dans la broncho- “pneumonie aiguë des enfants

Observation de M. le professeur Auché, Gazelle hebdomadaire de Bordeaux, 25 juin 1905.

Louis Ch.., né le 2 octobre 1901, entre à l'hôpital des Enfants le 28 janvier 1904. De taille ordinaire, cet enfant, élevé au sein et bien nourri, ne présente pas trace de rachitisme. Il a eu la coqueluche aux mois d'avril et mai 1903 e& une bronchite au mois de novembre de la même année.

Ses antécédents héréditaires ne présentent rien d’important signaler. La maladie pour laquelle il entre à l'hôpital a débuté par du coryza et de la toux, sans fièvre. Au bout de trois à quatre jours la toux est devenue plus fréquente; le petit malade a eu de la dyspnée et de la fièvre et c’est dans ces conditions qu'il est amené à l'hôpital.

Etat actuel (29 janvier). -— L'enfant est très abattu. Il ne prend aucune part à ce qui se passe autour de lui. Le faciès est pâle, légèrement cyanosé. Les ailes du nez battent vivement. La dyspnée est très grande. Il existe du tirage sus-claviculaire e£ sous-diaphragmatique. Les mouvements respiratoires sont précipités (48 inspirations à la minute).

La toux est fréquente, sèche, légèrement quinteuse.

Pas d’expectoration. Il n’y a pas de déformation de la cage thoracique. La sonorité est normale partout, sauf en arrière où l’on trouve de la submatité aux deux bases, surtout à droite. À l’auscultation on entend : en avant quelques râles sibilants et des râles muqueux assez gros; en arrière, des râles muqueux assez fins dans les fosses sus et sous-épineuses des deux côtés; des ràles plus fins encore et excessivement nombreux à la base droite, surtout au moment de la toux ou des fortes inspirations. Le murmure respiratoire est normal presque partout, sauf à la base gauche où il présente de la rudesse et à la base droite où l’on trouve un léger souffle à timbre un peu métallique.

La zone de matité cardiaque dépasse à peine, à droite, la ligne médio-sternale. Pas de bruits anormaux au cœur. Pouls petit et rapide (136).

La langue est saburrale; la bouche est remplie de mucosités épaisses et filantes. Pas de stomatite. Pas d’angine. Ni vomissement, ni diarrhée.

Légère augmentation de volume du foie qui dépasse le rebord costal de 1 cent. 1/2. La rate ne paraît pas hypertrophiée. Pas d'hypertrophie ganglionnaire.

La température est élevée : 28 janvier : soir, 4002; 29 janvier : matin : 389 8: soir, 399 2.

30 janvier. — L'état général et l'état de l'appareil respiratoire ne se sont pas notablement modifiés. La dyspnée est toujours très grande. La submatité s’est accentuée à la base droite. Température : matin : 380 3: soir : 390 2.

31 janvier. — Même état. Température : matin :380 1;soir :390 1.

Ler février. — La nuit du 31 janvier au 1er février a été très mauvaise : dyspnée très intense; agitation constante; toux très fréquente.

L'examen de l'appareil respiratoire permet de constater des à peu près identiques à ceux des jours précédents toux fréquente et grasse; sonorité légèrement exagérée dans la région sous-claviculaire droite, normale partout ailleurs, sauf au niveau des deux bases où l’on trouve à gauche une légère submatité, à droite une submatité très prononcée. Des rèles muqueux sont disséminés dans toute l'étendue des poumons. Au niveau de la base gauche, les râles sont beaucoup plus nombreux et plus fins; il n’y a pas de souffle. Au niveau de la base droite, des râles sous-crépitants éclatent très nombreux el très fins; il y a un léger souffle à timbre métallique.

La zone de matité cardiaque dépasse légèrement vers la droite la ligne médio-sternale. La cyanose est intense. Le pouls est petit et rapide (138). Pas de bruits anormaux au cœur. Pas d’œdème

des membres inférieurs.

Le foie est légèrement augmenté de volume. Il dépasse les fausses

côtes de 1 cent. 1 /2.

A la base du cou, vers la ligne médiane, au-dessus de la fourchette sternale existe une tuméfaction légère, indolore, mollasse, donnant à la palpation, une crépitation neigeuse des plus nôtles. La surface cutanée a la même coloration que dans les parties voisines. Les bords de la tuméfaction sont diffus.

Température : matin : 379 5; soir : 399 5.

2 février, — L'état général et l’état pulmonaire sont à peu près les mêmes que la veille. La tuméfaction de la baso du cou s’est étendue latéralement dans les régions sus-claviculaires jusqu’au niveau de l’angle des maxillaires et en bas, jusque vers la partie moyenne du sternum. La crépitation neigeuse est facilement perçue dans cette région. Pas de rougeur; pas de douleur à la pression. Température : matin : 370 4; soir : 379 5.

symptômes dyspnée intense;

3 février. — L'état du petit malade est à peu près le même. Température : matin : 3703; soir : 370 6.

À février. — L'état du malade s'aggrave. Les forces diminuent.

La dyspnée demeure très intense; la cyanose est plus accentuée. Le souffle de la base droite est plus fort et franchement tubaire. Des râles muqueux de tout volume s'entendent dans les deux poumons.

L'emphysème sous-cutané s’est étendu aux joues et aux paupières et, en bas, à toute la partie supérieure de la paroi thoracique antérieure.

Le cœur est dilaté; le foie déborde les fauses côtes de 3 centimètres. Température : matin : 370 5; soir : 380 2.

5 février. — L'état s'aggrave de plus en plus. Température matin, 380; soir 380 6.

6 février. — L'état général s'aggrave. Même état des poumons.

L’emphysème sous-cutané a envahi les régions temporales, les régions latérales du cou et presque toute la paroi thoracique antérieure.

La cyanose est extrême; le pouls est excessivement rapide et très petit (160). La dyspnée est considérable. Température : matin : 380 8; soir : 390 3.

7 février. — Mort dans la matinée.

Aulopsie. — Gros bloc de broncho-pneumonie pseudo-lobaire dans le lobe inférieur du poumon droit; à sa surface, exsudat fibrineux épais. Nodules broncho-pneumoniques nombreux disséminés dans les lobes moyen et supérieur du poumon droit et dans le poumon gauche. Congestion intense des bases et des bords postérieurs des poumons. Emphysème péri-nodulaire et des bords antérieurs des poumons. Trois bulles d’emphysème sous-pleural sur la face externe du poumon droit. Une bulle sur la face médiastine du même poumon. Emphysème de la région du hile et du médiastin. Emphysème sous-Cutané.

Pneumocoque lancéolé de Talamon-Fränkel ct streptocoque pyogène comme agents pathogènes des lésions do broncho-pneumonie.

Discussion. — La rupture vésiculaire s’est produite dans ce cas dans la nuit du 31 janvier au 1% février à la faveur des quintes de toux très fréquentes, elle a été suivie d’augmentation notable de la dyspnée, de cyanose, de congestion hépatocardiaque dues à la compression du poumon par l’emphysème et à la gêne circulatoire en résultant.

Ce sont les lésions broncho-pulmonaires et non l’emphysème qui paraissent avoir emporté le malade : nous avons vu que la mort par emphysème se produit d'ordinaire en 24 ou 48 heures; en outre l’autopsie montrait des lésions broncho-pulmonaires incompatibles avec la vie.

Observation III

Emphysème sous-culané généralisé au cours de la tuberculose pulmonaire.

Observation du docteur Durand, Gazelle hebdomadaire de Bordeaux, 25 juin 1905.

Enfant de 3 ans, entré dans le service pour toux incessante depuis 1 mois et amaigrissement.