HAE

sité le lubage. — Nouvelle broncho-pneumonie lraînante, probablement de déglutition, avec syndrome de suppuralion pulmonaire. — Guérison au boul de trois mois.

Extrait d’une observation du docteur Jacques Dubarry, thèse de Bordeaux, année 1933-1934.

P. Gabriel, 8 ans.

Entré, salle 23, le 27 février 1933 pour rougeole.

Les parents de l’enfant sont vivants. Le père est comitial à la suite d’une double trépanation de guerre. La mère, bien portante, n'a jamais fait de fausse couche; elle a deux autres enfants vivants, tous traités salle 23 pour rougeole.

Le jeune Gabriel fut toujours de santé fragile : né à terme, nourri au sein, il fait à 8 mois, une broncho-pneumonie traînante. A sept ans, en 1932, il fait une autre broncho-pneumonie depuis laquelle il tousse toujours d’une petite toux sèche et quinteuse.

Le 24 février dernier, il commence une rougeole : apparition des catarrhes et de la fièvre. L’éruption sort le 27, il est amené dans le service le même jour. L’éruption est typique, généralisée le deuxième Jour, avec énanthème buccal mais sans taches de Kæplick. Bronchite concomitante assez forte, diffuse, sans foyer de bronchopneumonie. La fièvre, de 3806 à l'entrée s'élève le surlendemain, 17 mars ct pendant trois soirs, jusqu’à 400. Traitement institué : révulsion, solucamphre et eucalyptine.

Le ? mars, disparition de l’éruption, la bronchite persiste, sans aggravation. Mais on note une hémorragie sous-conjonctivale droite survenue dans la nuit, à l’occasion probablement d’un effort de toux.

Le 3 mars, le matin de bonne heure, l’enfant secoué par une petite toux quinteuse devient, au dire de la sœur, brusquement dyspnéique et pendant quelqurs minutes, expectore des crachats spumeux, aérés mais non sanglants. La dyspnée s’estompe rapidement, en mêrre temps que cette expectoration cesse, et quand nous arrivons auprès du malade, nous constatons qu'il présente une heure après le début de ces troubles, un emphysème sous-cutané localisé aux fosses sus-claviculaires ct à la région sus-sternale. Cet emphysème gagne de proche en proche, fusant vers les membres supérieurs par les creux axillaires, vers la tête par les régions carotidiennes ; l’abdomen devient ballonné; le scrotum gonflé et distendu prend le volume d’une mandarine; il est tympanique à la percussion.

Le malade tousse d’une petite toux sèche, incessante, pénible, heureusement arrêtée par une médication calmante; il n’est cependant pas dyspnéique. La température se maintient entre 390 e£ 400; son pouls est faible et rapide à 150; on fait des toni-cardiaques répétés. Le malade a des selles diarrhéiques; il urine suffisamment, mais l’analyse montre des traces d’albumine et de sucre, une assez forte présence d’acétone et un assez fort excès d’urobiline.

Le lendemain et pendant 4 ou 5 jours, le malade est gonflé dans

AU

tout son pannicule sous-cutané, sauf au niveau de l’aponévrose épicranienne, de la paume des mains et de la plante des pieds.

On note une circulation veineuse superficielle très marquée et généralisée. Le doigt pressant sur un point quelconque des téguments s'enfonce avec la même sensation que sur un ballon de baudruche distendu. La crépitation neigeuse observée est telle qu'on ne peut, pendant près d'une semaine, ni percuter ni ausculter le malade.

Les phénomènes généraux s’amènent bientôt : la température descend même jusqu’à 370 5 le 5, mais pour remonter avec des clochers à 390 4et 390 6, les 6 et 7 mars.

Le 8, l’'emphysème étant en voie de régression, notamment dans le dos, l'auscultation redevient possible : sous le bruit superficiel de la crépitation neigeuse, on discerne des bruits plus profonds de râles Sous-crépitants de diverses dimensions au niveau des deux bases pulmonaires, signant une congestion pulmonaire.

Le 11, le malade va bien mieux, n’a plus de fièvre; mais celle-ci se rallame dès le lendemain, remontant progressivement jusqu’à 400,

Le malade se plaint alors d’un point de côté droit. Matité et diminution du murmure vésiculaire, puis le 20, syndrome liquidien de la base droite, confirmé par une ponction exploratrice qui ramène un liquide peu abondant, semble-t-11, puriforme, dont l'examen (professeur Dupérié) montre :

« Grosse majorité de polynucléaires rieutrophil's, des cellules endothéliales isolées, d'assez rares lymphocytes: ni éosinophiles, ni Mastzellen. Absence de germes au Bleu et au gram. Cellules cudothéliales en leucocytomacrophagic. Ces cellules sont. dans l’ensemble en bon état de conservation. Quelques polynuclées cependant en début de picnose. »

À cette date, l'emphysème a complètement disparu, sauf au niveau du serotum encore distendu et tympanique. Des radiographies du thorax ne montrent pas traces d’emphysème médiastinal.

Le 24, une nouvelle ponction pleurale ramène encore du liquide d'aspect et de caractère cytologique absolument semblables au précédent, mais l’épanchement paraît avoir beaucoup diminué.

Le malade va mieux: sa température baisse légèrement entre 380 et 399. Or, le 25 au soir, il fait un nouveau clocher à 4005, i] souffre de la gorge qui est seulement rouge et il a la voix un peu éteinte. On fait un ensemencement Pharyngé et on le transéate salle 20 (service de la diphtérie) où il recoit 120 ce3 de sérum de Roux et 30 cc de sérum anti-streptococcique de Vincent.

Le lendemain matin 26 mars, dyspnée laryngée intense. On décide le tubage d’urgence. Mais au cours d’une première tentative qui raméne d’ailleurs, accolée au tu be, une fausse membrane en cylindre, l'enfant fait une syncope bleue. Ranimé au bout de plusieurs minutes, à force de tonicardiaques ct de mouvements de respiration artificielle, il paraît soulagé en partie par le rejet de la fausse membrane.

som

L’après-midi, de nouveau asphyxique, on réussit cette fois le tubage. L’ensemencement pharyngé enfin reçu indique : bacilles diphtériques courts et moyens. On continue la sérothérapie : le malade recevra jusqu’à la fin de son croup, 90 ce. de sérum anti-streptoccique et 900 cc. de sérum de Roux. Teni-car diaques répétés et alternés.

La température baisse : 3805, le 27 au soir; — 3698 le 28 au matin.

Mais ce matin-là, après avoir passé une bonne nuit, il présente brusquement, vers 7 heures, des symptômes d’asphyxie. On le détube aussitôt : adhérente au tube, sort une fausse membrane de 9 cm. de long, moule complet trachéo-bronchique. Après une nouvelle syncope dont on arrive à le sortir, on lui fait de l'ovabaïne intraveineuse qu'on répète plusieurs fois (3/4 de milligramme dars la journée) ; il semble aller mieux. Et pourtant la température remonte progressivement, à grandes oscillations, jusqu'à 400.

Le 31, apparaissent deux foyers de broncho-pneumonie. L'enfant! crache un plein crachoir chaque jour de pus très fétide, où prédominent cependant les pneumocoques.

On fait alors du sérum anti-pneumococcique, dont il recevra 250 cc. en une semaine. Vaccinothérapie associée (vaccin anti-broncho-pneumonique de Duchon).

À partir de ce moment-là, l’amélioration se poursuit avec une extrême lenteur, avec l’éclosion de quelques nouveaux petits foyers pulmonaires. L’expectoration diminue. L'enfant est dans un état tout à fait cachectique (14 kg.) La température baisse, pour se maintenir autour de 3705, tandis que le pouls reste à 140. On répète les toni-cardiaques et les stimulants, et on commence à nourrir l’enfant qui a faim.

Le 6 avril, petit foyer pulmonaire nouveau. On soupçonne une dilatation bronchique.-Mais l’expectoration disparaît complètement et les radiographies pulmonaires, sans lipiodol, montrent des poumons grisaillés dans l’ensemble, plus nettement aux bases, mais sans lésions nettes particulières.

La convalescence est très longue, mais sans incident. Le poids du malade remonte régulièrement passant de 14 kg. fin avril, à 17 kg. fin mai. On lui fait 5 unités cliniques d'insuline par Jour. L'enfant garde une aphonie presque complète par asthénie laryngée (D* Philip) qui ne disparaîtra qu’à la longue.

Le pouls encore à 140 au début de mai, sans signes de myocardite (T. À : 7-4, i.0 : 2) baisse très lentement, mais progressivement à 88 au 20 mai. On commence alors à faire lever le malade.

Plusieurs cuti-réactions, même à la fin de la convalescence, ont toujours été négatives.

Discussion. — La rupture vésiculaire a-t-elle été le fait de la bronchite morbilleuse ou de l’ouverture d'une caverne

tuberculeuse ?