OBSERVATION XXX VII
Hydrocéphalie (décollalion, craniotomie }.
Marie S..., domestique, 34 ans, entre à la Maternité, le 28 novembre 1897.
Voici les renseignements qu'elle nous donne : elle fut réglée à l'âge de 45 ou 16 ans pour la première fois, et depuis lors toujours d’une facon très abondante. Aucun accident à signaler durant sa grossesse ; elle fut pourtant toujours souffrante.
Ses urines ne contenaient ni sucre ni albumine à son entrée à la Maternilé.
Son état mental nous empêche de nous renseigner sur ses antécédents personnels, héréditaires et pathologiques ; elle présente, en effet, des signes très manifestes de dégénérée inférieure (asymétrie
faciale, strabisme divergent, prognatisme du maxillaire inférieur, disproportion très marquée entre les membres supérieurs et inférieurs, les seconds étant presque égaux aux premiers, tête microcéphale avec front étroit et fuyant en arrière. Les deuxième et troisième orteils sont palmés. Elle est originaire d’un pays demontagne, où l’on constate de temps en temps des cas de crélinisme. 7
Sa paroi abdominale se présente œdémateuse sur toute son étendue ; les membres inférieurs sont également œdématiés, sauf les cuisses. Cet ædème est dur et la peau ne revêt point la coloration blanchätre de l’ædème cardiaque ou néphrétique.
L'examen du thorax ne présente rien d’anormal.
Le début des douleurs remontait au 6, au matin ; mais la femme, redoutant l'examen obstétrical, restait plongée dans un mutisme profond. Ce ne fut que le soir du même jour que l'on y procéda.
Au toucher, la poche des eaux était rompue, le vagin était rempli de méconium très fétide, le col avait une dilatation de fr., et le doigt constatait les particularités suivantes : excavation incomplètementoccupée par une masse molle au centre de laquelle existait un orifice facilement dilatable et permettant l'introduction du bout de la phalange.
En remontant à gauche, on arrivait sur un rebord osseux audessus duquel se trouvait une cavité. Ce premier examen faisait croire tout d'abord à une présentation de la face ; mais on reconnaît ensuite une présentation du siège mode des fesses, sans toutefois expliquer ce rebord osseux au-dessus du sacrum.
Le vagin était mou, friable, très œdématié.
La matrice dure, rénittente, dans un état de contraction permauente, empêchait la palpation, mais à lasimple inspection on remarquait déjà l'énorme développement du segment inférieur. La femme est alors éthérisée ; l’anesthésie étant complète, la matrice entièrement relàchée, permet d'apprécier l'énorme volume de la tête fœtale comparable à celle d’un adulte et ne donnant point la sensation de baliottement. L'hydrocéphalie est alors diagnostiquée.
Les bruits du cœur, très rapides (174), avaient leur maximum à gauche. | ‘
La femme ayant des contractions très espacées, ondécide l’extraction manuelle. Le pied droit antérieur est d’abord dégagé, puis le postérieur et le siège, et alors apparait à nos yeux un spina bifida de
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la région sacro-lombaire donnant issue à du liquide céphalo-rachidien en assez grande quantité. Les épaules élant dégagées, on s'aperçoit que la tête est placée transversalement et arrêlée au détroit supérieur. En faisant de fortes tractions on tente l'engagement du pariétal postérieur par la manœuvre de Champetier ; mais, n’obtenant aucun résultat et vu le volume permanent de la tête, on se décide à sacrifier le fœtus par une embryolomie rachidienne ; le spina bifida la facilide, permettant l'introduction des ciseaux dans le canal rachidien pour en sectionner les vertèbres Jusqu'à la colonne cervicale ; dans la goutlière ainsi obtenue, on glisse une sonde de Budin et un stylet, mais on ne parvient pas à pénétrer dans la boite crânienne par le trou basilaire, à cause des chevauchements des corps verlébraux. Les tractions faites surle maxillaire inférieur ne parviennent pas à faire descendre cette têle à moitié vidée et arrêtée au détroit supérieur par sa large base.
Après avoir décollé le tronc du fœtus avec les ciseaux de Dubois, on accroche le maxillaire inférieur et on continue les tractions qui le fracturent. La tête ne descendant point, on applique le forceps; mais l’écartement considérable des branches nécessite la craniotomie. La version de la présentation étant faite, on perfore la voûte crânienne dans la région occipitale avec les ciseaux de Blot. Une grande. quantité de liquide s'écoule alors, mélangée à de la substance cérébrale. Le cranioclaste, appliqué, retire aisément la tête eninclinant la base. La délivrance se fait artificiellement, à cause de l’intime adhérence des membranes et du placenta dont quelques débris restent dans la matrice. Une hémorragie assez abondante nécessite une injection d’ergotinine et de sérum.
La périnéorraphie est faile immédiatement, ainsi qu'une injection intra-utérine.
Le 10, au matin, sans frisson, la température monte à 38° ; pas de céphalée, mais diarrhée très fétide ; les lochies dégagent une odeur repoussante.
Rert température de 39°, ouverture au thermocautère d'un abcès de la fosse ischio-rectale gauche.
Les lochiesétlant fétides, on draine la matrice avec un double drain de caoutchouc qui séjourne toute la nuit.
Le 12, au matin, la température tombe ; on installe des lavages continus au permanganate de K. On les continue durant toute la journée et la nuit suivante.
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Le 13, il est fait de même ; la température oscille entre 38° et 39°.
Le 14, au soir, la sonde à demeure retirée est légèrement fétide au niveau des œillets. À 4 heures, on fait un curetage, on extrait des débris placentaires et des membranes. Le soir du même jour, la température tombe à 37°.
Le 15, la malade continue à être plongée dans un état de subdélire constant; elle présente bientôt une teinte terreuse ; son état ne tarde pas à s’aggraver, tremblement très marqué, pouls fréquent, filiforme, soubresauts musculaires. La caféine, le sérum, l'huile camphrée, ne relèvent point la tension ; le pouls continue à filer.
La mort survient le 45 janvier, à 7 heures du soir. x
Nécropsie. — Aspect du cadavre : bien conservé. Les membres supérieurs et inférieurs sont rigides; il en est de même de la màchoire inférieure.
Le ventre est souple, mou, Lallonné. La partie interne des cuisses présente des taches rosées.
Thorax.— Le péricarde présente peu de liquide. Le cœur, normal, a un myocarde rouge et épaissi.
Ventricule gauche. — À l'intérieur, caillots préagoniques. L'un d'eux, noir et blanc, naissant à la valvule mitrale, remonte jusque dans l’aorte et mesure environ 0,50 cent. de longueur.
Ventricule droit. — L'orifice auriculo-ventriculaire nous présente des valvules désagrégées, infiltrées etinsuffisantes, un caillotnaissant sur l'oreillette qu'il remplit, remonte dans l’artère pulmonaire et ses branches, se moulant exactement sur chacune d'elles.
Poumons perméables, rien d'anormal, hypostase des bases.
L’artère pulmonaire, sectionnée au niveau du hile et suivie jusque dans ses ramificalions, nous permet de retrouver le caillot mentionné plus haut.
Foie. — Volume normal. Surface convexe, lisse; au niveau de l'insertion du ligament falciforme, on aperçoit une tache rosée empiétant sur le lobe gauche.
À la section, la surface est régulière, pas de traces de dégénérescence graisseuse.
Reins. — Capsules surrénales, rien de particulier.
À la section, on constate une anémie très marquée ; il est impossible de distinguer la substance médullaire de la cortiçcale, Coloration blanche rosée, uniforme, bassinets un peu dilatés.
