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Elle revient le 15 octobre souffrant toujours de « rhumatismes ». On prescrit une cure salicylée per os.

Le 12 novembre elle revient encore, marchant avec peine, souffrant de ses articulations, extrêmement lasse; son état général est altéré, sa température est très élevée: 39°5. À l’auscultation, gros souffle aortique systolique et diastolique très rude et piaulant.

On diagnostique une endocardite rhumatismale, on prescrit le repos au lit et on commence un traitement salicylé intraveineux. La malade prend 6 grammes de salicylate de soude par la bouche et 1 g. intraveineux, les 13, 14, 16, 17. 18 et 19 novembre.

On associe septicémine et salicylate intraveineux du 19 novembre au 8 décembre. Aucune amélioration. La température se maintient entre 38° et 39°5. Toutes les articulations sont plus ou moins atteintes, l’état général est mau- … vais, le cœur est gros, rapide, le souffle aortique très intense, variable d’un jour à l’autre, piaulant, fait penser à une endocardite végétante, mais on n’observe aucun signe d’embolies ni de pétéchies. Le foie déborde à peine les faussescôtes, la rate est percutable mais sur 2 ou 3 cm. seulement. Urines assez abondantes ne contenant ni sucre, ni albumine. Rien d’anormal à l’auscultation de l’appareil respiratoire. On songe alors à la possibilité d’une mélitococcie, la malade ayant en septembre, manié de la croûte de mouton en fumant son jardin. Une séro-réaction de Wright et une hémoculture faites le 8 décembre révèlent l'existence d’une infection à mélitocoques.

On arrête alors le salicylate et la septicémine, et d’ac- cord avec le Professeur A. BouLET appelé en consultation le 13 décembre, on commence un traitement par le vaccin mélitococcique de l’Institut Bouisson-Bertrand de Montpellier et le novarsénobenzol à petites doses.

RÉSRTE

Le 14, le 18, le 23 et le 27 décembre on fait 0 cg. 15 puis deux fois 0,30 et 0 cg. 45 de novarsénobenzol. La fièvre tombe rapidement.

Le 4 janvier la malade est apyretique. Le 11 janvier et le + février l'apyrexie s’est maintenue.

On revoit la malade au milieu d'avril. Elle n’a pas eu de rechute. Au cœur persiste une petite insuffisance aortique sans rétrecissement, bien compensée, sans hypertrophie du cœur. Le gros souffle systolique piaulant à disparu. L'état général est bon.

Depuis on n’a plus revu la malade.

En résumé, apparition au cours d’une fièvre de Malte, sur un cœur entièrement sain, d’une endocardite aortique, qui évolue comme une endocardite rhumatismale, sans complications emboliques, qui résiste au salicylate et cède au novarsénobenzol à petites doses, et au vaccin mélitococcique. Séquelles vasculaires minimes eu égard à l'importance des lésions aiguës. A noter que la malade a continué ses occupations jusqu’au 12 novembre et que ce jour-là, alors que la température était de 39°5, elle a été surprise de se découvrir fébrile. Cette particularité qu’on ne rencontre guère dans les pyrexies rhumatismales aurait pu nous aiguiller vers la fièvre de Malte une des rares affections où soient bien tolérées des réactions thermiques aussi fortes, si à cette époque nous avions connu les endocardites mélitococciques.

Cette observation est presque superposable à la précédente mais possède une valeur encore plus démonstrative.

Ce qu'elle prétend établir: d’abord la réalité de la localisation, sur les tuniques cardiaques indemnes de lésion antérieure anatomique et fonctionnelle, du M. mélitensis à l’état de pureté.

L'auteur à eu la bonne fortune de pouvoir examiner la

malade plusieurs fois avant qu’elle contracte la fièvre de Malte; le cœur avait été trouvé normal, Notons qu’il devient tous les jours plus rare qu’un clinicien puisse & suivre son malade » et montrons-nous sceptiques sur la valeur d’information du « carnet de santé ».

L’affection présente au début des symptômes de la maladie rhumatismale: arthralgie, fièvre, souffle valvulaire.

Le diagnostic d’endocardite rhumatismale, le premier posé, est abandonné devant l’échec du traitement salicylé. lei cette observation prend la valeur d’une véritable expérimentation. Le salicylate de soude convenablement administré et à doses suffisantes doit être considéré, malgré quelques assertions contraires, comme un médicament spécifique. Hormis quelques affections aiguës du système nerveux (encéphalite, basedow) il est exclusif dans son action élective.

Dans un cas de diagnostic hésitant la médication salicylée constitue un traitement d’épreuve. « Ce médicament agit non seulement sur l’arthrite, mais sur toutes les complications viscérales du rhumatisme à la condition d'intervenir à temps et d'utiliser la voie veineuse » (LUTEMBACHER).

La question controversée est celle de son action sur les déterminations cardiaques. Certains lui dénient toute efficacité à la période précédent la constitution du souffle. En réalité l'expérience montre son action remarquable sur les endocardites rhumatismales. Nous insistons longuement, sur ce point parce que le salicylate a permis le diagnostic sûr et rapide dans les deux observations précédentes et qu’il doit être utilisé chaque fois que se posera la question du diagnostic différentiel de la maladie de Bouillaud d’avec la mélitococcie, comme était autrefois utilisé le traitement d'épreuve antisyphilitique.

Après que fut écarté le diagnostic d’endocardite infec-

üieuse en procédant par exclusion dans sa symptomatologic {ni embolies, ni pétéchies, foie presque normal, etc...), on songe à la mélitococcie parce que la malade avait manipuie du fumier de bergerie. Or nous avons appris que la contamination directe l'emportait en frequence sur la conlamination indirecte alimentaire, et nous en arrivons à la notion de mélitococcie maladie professionnelle. Notons que dans l’observation de RayNauUb, le malade vit au contaei des chèvres.

Séro-réaction et hémoculture pratiquées au « Centre des Kecherches de la Fièvre ondulante » révèlent l'existence d'une infection à mélitocoques.

La thérapeutique confirme les résultats si souvent favorables obtenus avec le vaccin mélitococcique de FInstitut Bouisson-Bertrand. Le novarsénobenzol, preserit à doses très prudentes, a pu remplir l'office d’adjuvant de la vaccinothérapie.

Il est certain que la médication employée a été suivie d’une différence si rapide de la fièvre que l’on peut considérer la guérison comme consolidée; avec toutes les réserves qui sont de mise quand on connaît les reprises parfois si tardives et si inattendues de l'infection mélitococcique.

Ici nous entrons un peu dans l’inédit.. Connaissant l’exirême gravité des endocardites malignes quelle que soit leur forme clinique, nous devont en conclure que cette possibilité de guérison achève de donner à ce syndrome si net, par ses caractères cliniques et surtout évolutifs, une individualité caractéristique. 1 est absolument spécifique de la fièvre de Malte, et confirme la remarque du Professeur JANBON « compte tenu de sa gravité en d’autres circonstances, la nature mélitococcique d’une atteinte viscérale lui confère une bénignité relative ».

À aucun moment au cours de l’évolution de la maladie

) so on n'a observé d’autres manifestations cliniques marquant une atteinte viscérale autre que la cardiopathie. Hormis quelques arthralgies que l’on peut observer dans tous is etats infectieux; le syndrome cardiaque a occupé à Iui seu toute la symptomatologie.

L'endocardite est demeurée la détermination prépondérante du processus mélitococcique.

Nous voudrions en quelques lignes déterminer quel facteur nouveau elle introduit dans l’évolution d’une fièvre de . Malte et en dégager les conséquences. Nous prenons comme exemple le cas d’une endocardite primitive curable.

Nous avons vu que l’endocardite peut à elle seule résumer toute la maladie. Elle substitue le tableau clinique de l'endocardite à celui de la septicémie qui lui a donné naissance. Or l’endocardite de la fièvre de Malte ne présente aucun signe physique ni fonctionnel qui lui soit particulier. Nous devons nous attacher à dépister les quelques signes infectieux qui, si estompés soient-ils, peuvent nous être d’un grand secours. Le diagnostic différentiel peut se poser d'avec la maladie de Bouillaud, rappelons la valeur du traitement d’épreuve.

L'endocardite maligne du type Jaccoud Osler, se développe sur d’anciennes lésions valvulaires: permanence des signes cardiaques, absence des grands accidents infectieux, rechercher la splénomégalie, l'anémie souvent précoce rare dans la mélitococcie. |

L'endocardite subaiguë de VACQUEz et LUTEMBACHER $’accompagne d’embolies et d’arythmie complète. La typhobacillose peut être à l’origine de cardiopathies particulièrement diffifciles à rapporter à leur véritable cause. Enfin plus rarement en l’absence de toute cause précise on doit songer à la syphilis.

On s’est demandé si l’étude des réactions leucocytaires

DRE? * 1 sen

du sang pourrait éclairer un diagnostic hésitant. La fièvre de Malte présente ce caractère important d’être au nombre des rares infections chez lesquelles on trouve associé une température élevée à une absence de polynucléose et d’'hyperleucocytose; mais qu’elle se complique de déterminations viscérales ou osseuses à tendance suppurative, le tableau hématologique change et pourrait induire en erreur un observateur non averti.

Le séro-diagnostic et l’hémoculture restent le procédé indispensable à l’établissement d’un diagnostic correct.

Une autre question qui se pose, le diagnostic étant établi, c’est les modifications que la cardiopathie apporte dans les indicaions thérapeutiques.

Le repos est à imposer à des malades qui tolèrent si bien leur affection. La nourriture sera abondante sans excès. Le cœur comme tous les muscles subit le contre-coup d’une alimentation insuffisante et la traduit par une diminution de sa puissance contractile. Les malades porteurs d’une endocardite mélitococcique, en dehors de toute décomposition et naturellement en dehors de toute cure digitalique, doivent être alimentés.

Les arsénobenzols ne séront donnés qu'avec une extrême prudence en évitant la voie intraveineuse par laquelle on risque des défaillances cardiaques graves: GRENET, MiLiAN

le déconseillent chez les syphilitiques comme le plus réac-

tivant des médicaments, il se peut que nous ayons affaire là à un phénomène biologique très général. À proscrire également toute médication par choc.

La vaccinothérapie a donné d’excellents résultats et demeure le traitement de choix en dehors des cas de défaillance cardiaque grave. Il ne sera commencé qu'après rétablissement du rythme cardiaque.

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