Sergent, Gaz. des H6p., maï

use TON il a une deuxième attaque de romaine et entre dans le service de M. le D: Gingeot.

IT. — ETUDE CLINIQUE DU PHÉNOMÈNE. — À. — Interrogaloire. —.D... s'est aperçu pour la première fois du phénomène que je vais étudier vers l’âge de 7 ans, d’une façon toute fortuite. Etant occupé à cirer des chaussures, la tête baissée, il se redressa brusquement pour embrasser une de ses tantes qui venait d'entrer dans la pièce où il se tenait. Celle-ci ne pouvant réprimer l’étonnement que lui causait la figure étrange de l’enfant, s'écria : « Tu as donc reçu un coupsur l'œil ! » Puis, presque aussitôt : « Tiens, je ne vois plus rien ! ». L'enfant s'étant baissé à nouveau, elle vit se reproduire sous ses yeux le phénomène qui avait causé sa stupéfaction.

C'était l’exophtalmie à volonté, reconnue pour la première fois chez D... Mais l'enfant ne sentait rien. Il dut, pour être convaincu, se regarder dans une glace après s’être baissé.

Depuis ce moment, sonattention se trouvant attirée de ce côté, il s’observa et remarqua que le phénomène se produisait fréquemment, qu'il lui suffisait de baisser la tête pour le provoquer. Aussi

s’amusa-t-il souvent à étonner ses jeunes amis et plus tard ses ca-

marades d'atelier, en répétant devant eux sa petite expérience.

Il a remarqué, en outre, que le phénomène se produit également lorsqu'il fait des efforts violents et notamment pendant la défécation. Il lui arrive souvent, lorsqu'il porte sur le dos un lourd fardeau, de ressentir dans le côté gauche du cou, de la face et du front, des tiraillements assez douloureux qui l’obligent à déposer sa charge. Il constate alors que l'œil gauche est en état de procidence. Il est permis de supposer, bien qu’il n’ait jamais eu l’occasion de le remarquer, qu’il doit en être de même dans toutes les

circonstances qui s’accompagnent d’un effort violent et prolongé.

Lo

D... ne ressent jamais de douleurs dans l'orbite ni dans l'œil, pas même au moment oùse produit l’exophtalmie. Cependant, si le phénomène est indolent, il n’en est pas moins perçu. D... n’a plus besoin de se regarder dans une glace pour savoir si son œil est saillant ; il est averti par une sensation spéciale, bien connue de lui : ÿsent son exophlalmie.

B. — Examen. — 1° À l'élal normal. — a. Slalion verlicale de la têle. — Lorsque D... est tranquille, qu’il respire librement, qu’il a la tête droite, l'œil gauche est notaolement plus enfoncé dans l'orbite que le droit. Il en résulte un certain degré d’asymétrie faciale, qui peut passer inaperçue si on n'est pas prévenu, mais qui frappe lorsqu'on est averti.

La pommette paraît plus saillante ; le rebord orbitaire se dessine plus nettement; l’arcade orbitaire surtout forme une sorte de crête sur laquelle la peau se tend pour s’enfoncer dans l'orbite, entraînant avec elle le sourcil dont la queue est plus tombante qu’à droite; les culs-de-sac palpébraux sont plus creux; l’ouverture palpébrale est un peu moins grande. II semble que l'œil ait tendance à fuir dans la profondeur de l’orbite, entraînant avec lui par traction mécanique les téguments du pourtour orbitaire. Il n’existe sur le pourtour orbitaire aucune trace de tumeur variqueuse ni autre. Les paupières présentent simplement sur leur convexité de très fines veinules violacées plus apparentes que du côté droit.

La direction de l’axe antéro-postérieur du globe oculaire est symétrique à celle de l’œil droit; il n’y a pas le plus léger degré de strabisme. Les mouvements du globe se font sans la moindre gène dans tous les sens et synergiquement avec ceux de l'œil droit. Il en est de même de l’orbiculaire et du releveur de la

paupière supérieure.

TAN: os

L'ouverture pupillaire est égale à celle de l'œil droit ; l’accom- modation à la distance et à la lumière est normale.

Tels sont les caractères que révèle l'inspection.

Si maintenant on exerce avec le doigt une pression légère sur le globe oculaire, on sent l’œil se dérober, fuir dans l'orbite, doucement comme en glissant, entraînant de plus en plus avec lui les téguments. Par cette manœuvre, qui ne révèle aucune sensation de tumeur située derrière le globe, on peut s'assurer qu'il existe une raréfaclion sinon une disparition complète du tissu celluloadipeux de l'orbite et un relâchement des moyens de fixilé de l'œil.

Cette manœuvre est indolente jusqu’au moment où le globe ayant atteint sa limite de retrait, l’appareil ligamenteux, tendu à l'excès, résiste.

b. Décubilus dorsal. — Pour provoquer le retrait de l'œil, il n’est pas nécessaire d’avoir recours à la pression digitale, il suffit de faire coucher le malade sur le dos et de lui faire renverser la tête en arrière.

Tels sont les caractères que j’ai pu constater en dehors de l’état d'exophtalmie.

2° Dans Pélal d'exophlalmie. — D...-gouvant produire à volonté la procidence de son œil gauche, j'ai pu étudier facilement les caractères de cette exophtalmie et rechercher les différentes conditions dans lesquelles elle se produit. Jai choisi pour la description le cas de l'effort qui m’a permis de voir la saillie de

l'œil se produire sous nos yeux progressivement.

a. Effort. — Je suppose que D... est assis en face de moi et qu'il pousse comme pour aller à la selle. Après quatre à cinq secondes d'effort, D... fait signe qu’il sent quelque chose, et au même instant la fente palpébrale s'entr'ouvre, et le globe oculaire

commence à glisser doucement, s’avançant par un mouvement con-

Log tinue et lent, sans la moindre saccade. Puis, à un moment donné, la paupière supérieure commence à son tour à descendre lentement sans saccades, et finit par recouvrir presque complètement le globe, ne limitant plus avec l’inférieure qu’une fente presque linéaire, à travers laquelle on aperçoit la pupille en bas et en dedans. Puis D... ne pouvant retenir plus longtemps sa respiration, cesse de faire effort ; alors peu à peu, le globe se retire par le même mouvement, lent, continu et sans saccades, et reprend sa place profonde dans l'orbite, en même temps que par un mouvement analogue la paupière supérieure se relève. Tout est rentré dans l’ordre.

Tel est le mécanisme de cette exophtalmie. Quand elle se manifeste, l’orbite subit des modifications profondes.

L’excavation est remplacée par une saillie globuleuse qui déborde de plusieurs millimètres le rebord orbitaire ; les culs-de-sac palpébraux, d’abord creux, se remplissent, se tendent, puis se gonflent, et quand l’exophtalmie est à son maximum, le sujet devient méconnaissable. L'œil, dans sa marche en avant, a poussé devant lui les téguments de la base de l'orbite, qui sont gonflés et congestionnés.

Le sourcil, au lieu d'être tombant, se relève, au c ntraire, et s'éloigne de l’arcade orbitaire. Mais, en aucun point des téguments; il n’existe de tumeur variqueuse, ni autre, il y a gonflement, mais non tumeur. Ce gonflement comprend tout un territoire dont les limites débordent la base de l'orbite-et qui se confond comme en dégradant avec les parties voisines Il intéresse essentiellement les culs-de-sac palpébraux et surtout l'inférieur.

Si, dans cet état d’exophtalmie, on invite le sujet à relever la

paupière supérieure, il n’y parvient que très difficilement, Mais

SR on peut la relever avec les doigts, et si alors on le prie de regarder dans toutes les directions, on constate que les mouvements du globe sont un peu gênés, moins étendus, surtout les mouvements en dedans et en haut, mais encore possibles et toujours synergiques avec ceux du côté droit. En somme, il y a impotence fonctionnelle purement mécanique, liée à la présence en arrière du globe d’une tuméfaction, dont j'aurai à discuter la nature. Je ferai remarquer, d’ailleurs, que D... peut empêcher la ptose de se produire, s’il a soin de maintenir ,la paupière énergiquement relevée dès le début de l’exophtalmie, et que la même intervention énergique peut empêcher la déviation du globe en bas et en

dedans.

Je reviendrai dans un instant sur l’examen détaillé de la fonc-

tion visuelle.

J’ai dit qu'avec la cessation de l’effort, l’exophtalmie disparaissait graduellement. J’ai pu la faire cesser instantanément par une pression légère exercée sur le globe avec les doigts. En pratiquant cette réduction, je n'ai rencontré aucune résistance, je n'ai

provoqué aucune douleur, ni aucun trouble cérébral.

J'ai répété la même épreuve de l'effort, le sujel élant couché sur le dos, et j’ai vu l’exophtalmie se produire avec les mêmes caractères que précédemment, mais à un degré un peu moindre, ce que j'attribue à l’influence du poids de l'œil sur la tuméfaction

veineuse.

b. Inclinaison de la lêle en ayant. — J'ai constaté les mêmes phénomènes chaque fois que D... baissait la tête pendant quelques secondes. C’est dans cette circonstance que j'ai pu observer le plus haut degré d’exophtalmie ; il me semble que la raison en

est dans ce fait qu'ici la pesanteur se joint à la stase veineuse, et