CHAPITRE VI

Mécanisme de Production des Déplacements Traumatiques du Semi-Lunaire en avant

Dans leur rapport au Congrès de Chirurgie de 1919, Jeanne et Mouchet ont décrit leurs expériences faites sur 90 poignets de sujets d'âge et de sexe différents.

Si nous portons la main en hyperextension forcée, sans chocs, nous pouvons constater les Iésions suivantes.

Du côté du radius, on peut rencontrer une entorse radio-carpienne, c’est-à-dire un arrachement du rebord radial antérieur par le Hgament antérieur et de la styloïde cubitale par le ligament latéral interne. Mais bien plus souvent, on constate une fracture classique de l’extrémité inférieure du radius.

Du côté carpien, le premuer fait important et constant est la rupture du ligament luno-grand os.

en.

La rupture se fait plus près du semi-lunaire, bien souvent même le ligament arrache une partie de la corne antérieure, ce qui explique que sur des radiographies le semi-lunaire paraît peu concave.

Si l’on ajoute à l’hyperextension de la main son refoulement en haut et un peu en arrière, le grand os glisse en arrière du semi-lunaire. On obtient donc une lJuxation subtotale du carpe rétro-lunaire, À cette lésion s’additionne très souvent une fracture du scaphoïde qui, coïncé sous le radius, voit sa convexité augmenter : il se brise alors à sa partie moyenne. Quelquefois, on peut voir une fracture de la styloïde radiale où du pyramidal.

Si l’hyperextension est lente, on peut provoque une luxation médio-carpienne partielle, le lunaire et le pyramidal restant sous le radius, tandis que le reste du carpe se luxe en arrière. Le pisiforme et le scaphoïde peuvent même rester accolés au pisiforme, mais dans ce dernier cas, que Mouchet appelle luxation médio-carpienne totale, le scaphoïde se brise et seule sa partie supérieure reste en place. La partie inférieure, que l’on peut considérer comme physiologiquement rattachée à la seconde rangée du carpe, suit cette dernière dans sa luxation postérieure.

Mais le plus souvent les traumatismes du carpe sont causés par un choc sur le talon de la main placée en hyperextension. L’énucléation du semilunaire à lieu quand la main est en flexion dorsale accentuée, à angle droit ou presque, en inclinaison radiale moyenne associée à un certain degré de

Tee

pronation. C’est dans cette situation, en effet, que le semi-lunaire vient tendre à son maximum la Capsule antérieure et que le radius pèse surtout sur le lunaire.

Pierre Delbet a effectué ses expériences en frappant à coup de maillet sur les éminences thénar et hypothénar de la main placée dans la position indiquée ci-dessus. Les coups étaient donnés obliquement de façon à pousser la main en arrière et en dehors. Il a pu reproduire de cette façon toutes les lésions qui ont pu être constatées soit par la radiographie, soit au cours des opérations.

Notons en passant, que jamais ces expérimentateurs n'avaient réussi à provoquer d’énucléation totale, qu'ils jugeaient impossible à réaliser expérimentalement ou cliniquement.

Delbet constate aue les luxations se produisent plus facilement chez les sujets de 20 à 40 ans, et chez les personnes à poignets souples, telles que les femmes. Chez les personnes âgées, on provoque surtout des fractures, tandis que chez les enfants, le décollement épiphysaire est la règle, Quand expérimentalement on a réussi à produire d’un côté une luxation, on réussit toujours de l’autre. On note d’ailleurs en clinique des exemples d’énucléations doubles du semi-lunaire (cas de Holmes, Quervain, Delbet).

Nous avons vu plus haut que la forme du semilunaire était très variable suivant les sujets. Certains ont une corne postérieure très développée, chez d’autres elle est très courte. Un semi-lunaire

or

peut être très concave, un autre moins. Tous les semi-lunaires que Pierre Deélbet a réussi à énueléer expérimentalement, ou qu'il a pu enlever ch1rurgicalement pour énucléation, ont une corne pos: térieure très peu développée et une concavité inférieure peu prononcée. Il faut donc certaines dispositions anatomiques pour énucléer un semi-lunaire, et ceci pour expliquer pourquoi un traumatisme en apparence semblable détermine une lésion différente.

Nous avons done une main en hyperextension (Fig. VIT), inclinaison radiale et pronation sur le talon de laquelle nous provoquons un choc en direction postéro-externe. Voyons quelles sont les lésions qui se produiront successivement dans la carpe.

Tout d’abord, premier phénomène dans le temps et phénomène constant, le ligament antérieur lunogrand os se rompt, soit à proximité de l’insertion du grand os, soit, et le plus souvent, au niveau de la corne antérieure, pouvant même arracher une parcelle osseuse (Fig. VIII).

La fracture du scaphoïde accompagne et peut même précéder la déchirure du ligament antérieur. Elle n’est pas dûe à un écrasement, mais à l’ouverture de l’angle scaphoïdien, ouverture provoquée par la tension des ligaments trapézo-scaphoïdiens d’une part, scapho-lunaire et scapho-radial (Delbet) d’autre part. Cette fracture existe dans environ la moitié des cas de luxation rétro-lunaire du carpe et d’énucléation du semi-lunaire.

Voici maintenant le grand os libéré de ses attaches lunaires. La flexion dorsale continue. La tête se dégage tandis que la nuque du grand os se place dans la concavité lunaire. Le radius appuie tou- Jours : les deux os glissent, le bloc radio-lunaire en avant, le bloc carpien en arrière. Rappelons que la corne postérieure peu développée, n’apporte pas d’obstacle au déplacement des os. La tête du grand os vient se placer derrière le semi-lunaire. Et voilà constituée ce que Mouchet appelle la luxation sub-totale du carpe rétro-lunaire (Fig. IX).

Mais le semi-lunaire tient toujours par ses fibres radio-lunaire postérieures, frein postérieur

HTC AVANT Te OVAIOL CES FTe 2x

Hyperextension.

Hyperextension forcée

Les ligaments sont déchirés entre le semilunaire et le grand os.

La luxation subtotale retro-lunaire du carpe est constiluée. Les l'gaments postérieurs ne sont pas déchirés, at le

Les ligaments postérieurs sont déchirés et lesemi-lunaire est énucléé

(Rotation de 90°)

semi-lnnaire n'est pas énuclée.

dit Delbet. Dans certains cas, ces fibres se rompent à leur tour. Le lunaire ne tient plus que par le ligament antérieur. Dès lors, toutes les positions Tui sont permises : il est fou. [1 tourne autour de son attache radiale comme charnière, devient vertical avec sa concavité tournée en avant, sa corne postérieure en bas (Fig. X). Dans un degré de plus,

DAtDe

son ventre regarde le haut, Il peut enfin émigrer au devant du radius, concavité postérieure, corne postérieure en haut. Nous avons constitué l’énueléation complète du semi-lunaire.

Voici le mécanisme tel que l’expose Delbet.

L’énucléation est toujours précédée de lTuxation subtotale rétro-lunaire du carpe. Si, secondairement, le semi-lunaire s’énuclée, le carpe pourra se reporter en avant et la déformation antéro-postérieure disparaître.

Pour Berger, l’énucléation du semi-lunaire serait due à la traction exercée sur la corne antérieure par le ligament radio-lunaire pendant l’ex tension forcée.

Pour Potel, le radius pressant sur le semilunaire poussé en avant par la flexion dorsale, déterminerait l’émigration de l’osselet.

Enfin, Albertin, constatant que le semi-lunaire est plus épais sur tous ses diamètres en avant qu’en arrière, conclut que par pression, cet os est projeté en avant.

Mais pour tous ces auteurs, les fibres radio-lunaires antérieures existent toujours, tout au plus peuvent-elles être légèrement éraillées, C’est Ià le

degré extrême de déplacement du semi-lunaire.