L'ÉRYTHÈME, SYNDROME ANATOMO-CLINIQUE

Quelles sont les modifications cutanées consécutives à l'irradiation U.-V. à dose érythémateuse forte ?

Au cours de l’irradiation elle-même, si la source est une lampe à vapeur de mercure, la peau ne parait, dans l’immense majorité des cas, le siège d’aucun phénomène anormal. Saidman signale cependant la possibilité (rarissime d’ailleurs, il en cite 2 cas), d’érythème immédiat survenant pendant une primoexposition chez des individus hypersensibles. S'il s'agit de lampe à arc au carbone, la présence en quantité notable d'I.-R. dans le flux actinique émis, détermine une sensation de chaleur plus ou moins forte et plus ou moins tolérable suivant l'énergie de l’irradiation (source plus ou moins intense et plus ou moins rapprochée), avec élévation de la température cutanée. Ces rayons provoquent également souvent une rougeur immédiate, mettant en évidence la vaso-dilatation superficielle sous forme d'un fin lacis vasculaire souscutané d'aspect réliculé, parfois plus intense, en nappe, presqu'uniforme. Cette rougeur est indolore et fugace, ets’efface rapidement (de quelques minutes à 1/2 heure), dès que l'on cesse l’irradiation ; elle peut toutefois, si elle est très marquée, persister quelques heures, se confondant insensiblement avec l’érythème propre-

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ment dit qui survient à ce moment, et masquant ainsi en apparence l'intervaile libre qui succède à l’irradiation, En effet, en règle, dans les heures qui suivent celle-ci, rien d’anormal n'est remarqué ; c’est le {emps de latence, dont la durée est variable, de 3 à 12 heures, suivant l'énergie de l’irradiation, la richesse de la source en U.-V. érythémateux et la susceptibilité cutanée individuelle, elle-même sous la dépendance de plusieurs facteurs, comme nous le verrons par la suite. Ce temps de latence, d'autant plus court que la dose d'U;-V. est plus forte, est en moyenne de 9 hèures : nous essaierons d'interpréter ce phénomène quand nous étudierons la physiologie de l’érythème et son mécanisme possible.

Au bout de ce laps de temps, le malade accuse au niveau de la région irradiée une sensation variable : tantôt simplement de chaleur à fleur de peau, tantôt de prurit léger, soit enfin de cuisson désagréable pouvant par son intensité entrainer de l’insomnie, car elle va croissant dans les heures qui suivent son apparition, devient maxima en 12 ou 15 heures, c’est-à-dire le soir ou la nuit après la séance, mais persiste rarement plus de 24 ou 48 heures, ou très atténuée pendant quelques jours; elle est augmentée par le frottement.

Presqu’en même temps que cette sensation prurigineuse, ou peu après, apparait localement, une rougeur diffuse s’effaçant à la pression, un piqueté de fines granulations, donnant à l’érythème un aspect scarlatiniforme ou en grains plus gros et espacés (aspect rubéoliforme), parfois à fond rouge uniforme avec éléments clairs (vésicules miliaires), exceptionnellement placards urticariens, œdémateux ou même hémorragiques (Saidnian). Cette rubéfaction atteint son acmé d'autant

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plus rapidement que la dose absorbée (intensité + temps d'irradiation) à été plus faible ; elle peut présenter toutesles gammes dé coloration depuis la simple teinte rosée jusqu’à l'érythème carminé à trainées violettes, la lampe à arc donnant généralement un érythème de ton plus chaud presque cuivreux, comme l'érythème solaire, la lampe à vapeur de Hg donne à intensité égale de réaction une teinte plus terne, plus grisâtre.

La lumière de la lampe à vapeur de Hg accuse les contrastes faisant ressortir l'érythème en bleu foncé noirâtre sur fond clair. En lumière de Wood il se détache en rouge sombre sur fond bleuâtre (altération de la fluorescence normale de l’épiderme). Divers facteurs qui activent la circulation cutanée (chaleur, lavage, friction, émotion) le rendent plus apparent, le renforcent. Il s'accompagne de gonflement de la peau, pas toujours appréciable mais constant (Guillaume) ; parfois l'æœdème est important mais surtout la peau est plus rugueuse, plus sèche et plus chaude que normalement (l'élévation de température locale peut atteindre de 1° à 20 C). Il existe un certain degré d’hyperesthésie tégumentaire locale.

La durée de cette réaction érythémateuse est variable suivant l'énergie de l’irradiation déterminante et aussi, à intensité égale, suivant le degré de sensibilité et la faculté de résorption propres à chaque individu. C’est ainsi que l'on peut constater des écarts assez importants de 2 à 8 jours. En deçà nous considérons la réaction comme nulle, au delà ou il s’agit de terrain spécial, hypersensible, ou bien on voit apparaître en 24 heures les signes d’une vésication marquée : les phlyctènes avec suintement séreux constituées par un

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décollement épidermique avec suintement séreux incolore. Elles sont fines, isolées, peu nombreuses ou abondantes, se flétrissent assez vite sans laisser de traces mais peuvent s'ouvrir, s’ulcérer et obliger à interrompre le traitement quelque temps ou à les protéger par un pansement local.

Les complications à craindre sont, nous le verrons, minimes.

L'érythème s'accompagne vers le troisième ou quatrième jour d’une desquamation épidermique plus ou moins importante, fine, furfuracée, ou, au contraire, se détachant par larges lambeaux incolores, d'aspect papier à cigarettes (Saidman), à structure réticulée et de 1/20 de millimètre environ d'épaisseur. Les squames sont adhérentes sur les bords de la région irradiée, mais peuvent être aisément détachées: au-dessous d'elles on aperçoit un épiderme neuf, à nu, très lisse et brillant. Plus tardivement apparaîtra une pigmentation locale plus ou moins intense, plus marquée avec la lampe à arc (brun rougeâtre) qu'avec la lampe à Hg (grisâtre), dépendant également de plusieurs facteurs. mais tenace, persistant pendant des semaines, parfois des mois, à la suite d’une seule irradiation.

LES AUTRES ÉRYTHÈMES au cours des irradiations ultérieures si celles-ci sont suffisamment énergiques et espacées sont de plus en plus faibles, atypiques, suivies de pigmentation marquée (voir Accoutumance).

Avec Humphris on distingue classiquement quatre formes cliniques d’érythème thérapeutique ou plus exactement quatre degrés :

Le premier degré correspond à une simple rougeur à peine prurigineuse sans desquamation apparente, s'effaçant en 24 heures.

Dans le deuxième degré la rougeur s'accompagne de prurit modéré, d’une desquamation légère, furfuracée, et de pigmentation, le tout s’atténuant rapidement et disparaissant en 5-6 jours.

Le troisième degré équivaut à une réaction marquée avec vive rougeur, prurit intense, desquamation en lambeaux ét forte pigmentation persistante.

Au quatrième degré, apparition de vésicules, phlyctènes pouvant s’ulcérer : la pigmentation est faible.

D’après l’auteur, les deux premiers auraient un rôle stimulant, le troisième est dit régénératif, et le quatrième destructeur.

Saidman, avec son test, n’observe guère que3 seuils :

SE, seuil d'érythème léger, disparaissant sans traces en 1-7 jours;

SE, seuil d'érythème franc, durant plusieurs jours avec desquamation et pigmentation de plusieurs semaines ;

SE, seuil d'érythème vésiculeux à larges squames : épiderme rosé à faible pigmentation.

Pratiquement nous n'envisageons que deux alternatives :

Nous éliminons en effet l’érythème premier degré de Humphris, que nous considérons ici comme nul et non souhaitable.

Les deuxième et {roisième degrés de sa classification ne nous paraissent que des nuances différentes d’une même réaction, que nous recherchons toujours la plus énergique possible.

Enfin il faut mettre à part l’érythème vésiculeux dont Paction thérapeutique mérite une mention spéciale.

A cette symptomatologie clinique se juxtapose un processus histologique dont de nombreux auteurs ten-