OBSERVATION Î

(Gommuniquée par le malade.)

E, Z..., étudiant en médecine, âgé de ving-trois ans, opéré à l'Hôtel Dieu, par M. le professeur Gangolphe, pour une appendicite à répétition,

Pas d’'antécédents héréditaires. — Père, mère et un frère bien portants.

Le malade a joui d'une bonne santé jusqu’en janvier 1895. Il était à ce moment au Lycée en rhétorique; une épidémie de grippe régnait ; à à la suite d’un rhume, il entre à l'infirmerie avec une céphalée intense et la fièvre, un peu de toux. Quelques jours après la toux disparaît, une violente angine débute et retient à l’infirmerie le malade pendant trois semaines où un mois. Il part en

Ur tn.

Ale.

convalescence chez lui. À son retour, un mois après, il lui semble avoir conservé un peu de pharyngite granuleuse chronique.

Pendant tout l'été de cette même année, l'état général paraît peu satisfaisant, En mai, le malade entre à l’infirmerie pour des coliques dont il ne peut préciser la nature ni le siège ; mais il se rappelle avoir eu une douleur à la pression dans la fosse iliaque droite, douleur provoquée aussi par latoux, l’action de se moucher, les fortes inspirations ; pas de vomissements. Le médecin fait prendre à plusieurs reprises de l’eau d’Huniady-Janos et faire des frictions à l’onguent napolitain sur le flanc droit. Le malade quitte l’infirmerie quelques jours après, mais se souvient que même alors le même point douloureux se fait sentir pendant les actes qui font se contracter la paroi abdominale antérieure.

A partir de ce moment, dans le mois qui suivit, alors qu’il était en bonne santé, le malade a souvenance que de temps en temps dans les deux ou trois heures qui suivent le repas et pendant la marche, il éprouve dans le flanc droit une douleur assez vive en un point très fixe et qui l'oblige même à s'arrêter et à s'asseoir, puis ce point disparaît.

Vers la fin janvier 1896, le malade est pris de nouveau, la nuit, de coliques tellement douloureuses qu’il entre immédiatement à l'infirmerie; il a des vomissements nombreux. Les coliques dispa raissent environ cinq heures après, laissant dans la fosse iliaque droite un point douloureux pendant quelques jours.

Rien à noter pendant les années 1896 et 1897 si ce n’est pendant l’été 1897 une fatigue grande et un état général peu satisfaisant.

Mai 1898.— Le malade est gratifié d’une blennorragie. — Traitement classique. — A l’intérieur, il re néglige pas de prendre du salol à la dose de 1 ou 2 grammes.

Tout à coup, sans cause apparente, le 30 juin, il est pris au soir en se couchant d’une vive douleur au creux épigastrique, douleur qui l’oblige à rester presque assis dans son lit pour pouvoir respirer à l'aise; un peu de dyspnée. Cette douleur n’est pas irradiée, elle est continuelle et de même intensité. Le malade croit à une indigestion et se fait vomir avec 1 gramme d'ipéca. Il vomit cinq à six fois ; mais la douleur persiste la même jusqu’à l'après-midi du

lendemain. Il y a un peu de fièvre. L'écoulement blennorragique semble avoir une recrudescence. Deux jours après, lorsque le malade se lève, il remarque seulement une légère douleur provoquée par la marche, la toux, etc.

21 juillet. — Le patient a la sensation qu’il va être de nouveau saisi de troubles digestifs semblables à ceux qu’il a eu précédemment. Il se couche; une douleur à l’épigastre apparaît avec des coliques sourdes, il respire douloureusement, il prend des positions bizarres pour immobiliser le plus possible sa paroi abdominale dans l’acte respiratoire. Il se fait vomir avec les doigts : vomissements alimentaires puis bilieux ; soulagement léger. La douleur à l’épigastre disparaît, mais pour s'installer nettement à la fosse iliaque droite qui est le siège d’une douleur vive exaspérée par tous les mouvements de la paroi. Le point de Mac Burney doit être très net, mais il n’est pas recherché, pas plus que l'empâtement; pas de fièvre; pouls petit et rapide. Deux ou trois jours après, le malade se lève et garde cinq à six jours une légère douleur provoquée par la marche et la pression, douleur située sur le tiers interne d’une ligne réunissant l’ombilic à l’épine iliaque antérieure et supérieure.

Un mois après, le 20 août, une nouvelle crise apparaît plus violente encore. Même début. Vomissements alimentaires, glaireux, puis bilieux, presque incoercibles. Douleur extrêmement vive localisée au même point.

T, — 39 degrés. Après la période d’acuité, qui dure environ trois jours, voici ce que l’on constate à l'examen :

A l'inspection, on constate en un point situé à 6 centimètres environ au-dessous et à droite de l’ombilie, une légère tuméfaction qui paraît être produite par l'intestin grêle refoulé par l'appendice. À la palpation, on provoque au niveau du cul de-sac du cæcum du gargouillement et de la douleur ; un peu plus en dedans et sur le bord externe du muscle grand droit, on a la sensation d’un cordon un peu induré, il a 5 centimètres de longueur environ et la grosseur du petit doigt; il est dirigé de bas en haut et de dehors en dedans, et n’est autre chose que l’appendice, l'opération le vérifiera; du reste, on a de la douleur sur tout son trajet. La crise entière-

ment terminée, la palpation donne les mêmes signes, la douleur toutefois étant plus atténuée.

Vers la fin d’octobre, il se produisit une nouvelle poussée beaucoup plus faible cependant que les précédentes; elle paraît être un réveil sourd de l'affection. Pas de vomissements, peu de température, peu de douleur. Considérant que cette crise a tardé davantage que les précédentes à se produire que, d'autre part, son intensité est de beaucoup plus faible, on ne pense pas à intervenir et un traitement médical est institué, comprenant de l'huile de ricin à dose laxative deux fois par semaine et un régime spécial, Sous l'influence de ce traitement l’empâtement qui persistait au point de Mac Burney disparaît entièrement et, pendant quatre mois et demi, le malade se porte bien.

25 mars 1899. — Sans cause apparente, nouvelle poussée d’appendicite avec ses symptômes habituels,température entre 38 degrés et 39 degrés pendant six jours. L’on attend la résolution. L’opération est décidée par M. le professeur Gangolphe. Le malade entre à la salle Sainte-Marthe et M. Gangolphe pratique l’appendicectomie le 17 avril 1899.

L'opération est assez laborieuse, l’incision de Roux faite, M. Gangolphe explore du doigt le cul-de-sac du cæcum sans trouver l’appendice. Le cæcum est attiré dehors avec une portion de l'intestin grêle et l’on ne voit de l’appendice qu'une portion de 1 à 2 centimètres qui donnne tout à fait l'impression d’un ganglion, L'opérateur avec ses précautions habituelles dissèque avec soin et finit par mettre à jour l'appendice. Il était couché et remontait en arrière du cæcum sur Je bord interne en contournant l’extrémité de l'iléon. Gros, long, tuméfié il était accolé au cæcum par de nombreuses adhérences qui ne formaient du tout qu’une seule masse et qui expliquent la difficulté qu’on a eue à l’atteindre.

L’appendice réséqué, on fait une suture à trois plans et, par mesure de précaution, comme l'opération à été longue, on laisse une mèche de gaze iodoformée à demeure avec deux petits drains. Pas de températures. — La mèche est enlevée quatre jours après et vingt-cinq jours ensuitele malade quitte l’'Hôtel-Dieu complètement guéri.

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Depuis, aucuns troubles du côté de l'appareil digestif. La paroi abdominale est très solide. Le malade débarrassé de son appendice se porte extrêmement bien.

M. le professeur agrégé Paviot a bien voulu nous communiquer l'examen histologique de l’appendice réséqué, voici ce qu’il en dit :

L'examen histologique des coupes pratiquées sur cet appendice dénote une muqueuse incontestablement altérée aux diverses hauteurs. | C’est ainsi que, à la partie moyenne on retrouve les culs-de-sac des glandes de Lieberkuhn, sur une certaine hauteur dans les points où la couche folliculaire est encore visible.

Mais, dans beaucoup d’autres, il y a des anfractuosités où la muqueuse a disparu ; ces anfractuosités sont occupées par des cellules rondes mortifiées et par du sang, leur fond répondant au tissu conjonctif sous-muqueux lui-même.

Ailleurs, la muqueuse et la couche rolliculaire semblent avoir totalement disparu et là il n'existe plus de cavité centrale.

Mais c’est le péritoine péri-appendiculaire qui offre les lésions tant anciennes que récentes, les plus marquées sur toutes les coupes, Immédiatement contre la couche musculaire se voit un tissu conjonctif rose, très épais, qui envoie des prolongements dans l'épaisseur des couches musculaires. Cà et là, à la face profonde de cette néomembrane fibreuse, on voit de petits îlots de cellules rondes embryonnaires d'apparition certainement récente.

En dehors de cette néomembrane, offrant une intensité variable, suivant la hauteur des coupts, on trouve une dilatation des vaisseaux qui forment soit des grands lacs sanguins, soit des fentes vasculaires plus ou moins rétractées.

Enfin, sur d’autres points, 1l y a de véritables dépôts flbrineux encore infiltrés de globules rouges, c’est-à-dire en somme de date toute récente.

En dernier lieu, pour être complet, il faut ajouter que sur toute sa hauteur le tissu conjonctif du chorion muqueux a cet aspect

conjonctivo-adipeux très marqué qu’il a dans toutes les appendicites à répétition.

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L’auto-observation de cet étudiant en médecine nous paraît d’une importance capitale pour notre démonstration et absolument typique pour montrer Les difficultés d’interrogatoire chez un malade intelligent.

Pour lui faire retrouver les divers incidents à localisation abdominale qui remontaient jusqu’au temps de sa rhétorique (étudiant de 2° année, nouveau régime), il n’a pas fallu moins de trois quarts d’heure environ. Non prévenu de ce que nous cherchions, bien entendu, nous avons simplement dirigé l’interrogatoire, ie forçant par nos questions à préciser ses souvenirs. Et alors, tout naturellement, il a retrouvé progressivement cette succession d'accidents qui ont suivi sa grippe de 1895. Il s’est aidé, pour se les rappeler, des pratiques thérapeutiques du médecin du Lycée qui le vit à ce moment-là et, peu à peu, la filiation des faits s’est établie et il nous a, pour ainsi dire, rédigé lui-même l'observation que nous venons de rapporter.

La grippe semble être à l’origine de tout; cependant, elle aurait pu ne pas nous satisfaire complètement et nous le voyons prendre une angine. A partir de ce moment, il a des douleurs abdominales, épigastriques ou autres, mal caractérisées et mal localisées ; mais un jour, c’est la fosse iliaque droite qui devient douloureuse, des moyens thérapeutiques sont manifestement dirigés contre cette localisation précise cette fois.

L’épine est alors créée, 1l aura, dans la suite, des infections légères, qui ont pu lui échapper, que nous n’avons pas retrouvées nous-même et qui auront donné une localisation appendiculaire se répétant.

Il en est une cependant que nous retrouvons, c’est cette

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blennorragie, et, en effet, pourquoilui refuser d’être le point de départ d’une localisation paraissant si lointaine, quand nous la voyons er produire d’aussi éloignées, et quand certains auteurs, dont l’opinion est peut-être fort discutable d’ailleurs, lui attribuer et péricardite et endocardite de nature gonococcienne ?

Nos observations suivantes ne sont peut-être pas aussi démonstratives que la précédente, du moins par plusieurs points que nous mettrons en vue; elles viennent à l'appui de notre thèse.