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Les orifices herniaires, vérifiés, sont normaux.
L'ensemble de l'examen nous oriente vers un diagnostic d’occlusion possible. On demande un cliché.
Celui-ci est pris sans préparation, le malade étant en position verticale :
&« Nombreuses images hydro-aériquess à niveaux étagés, en outre image en arceau, plus importante, para-ombilicale droite. »
On pense alors à une occlusion mécanique du grêle et l’on décide d'intervenir,
Intervention :
Anesthésie générale : éther,
Incision trans-rectale droite.
A son ouverture, le péritoine laisse écouler un suintement Sérosanguinolent, On découvre une des premières anses jéjunales dilatée et légèrement infiltrée, faisant hernie à travers une brèche épiploïque. Celle-ci se trouve située à l’aplomb du pylore — juste au-dessous de l’accolement colo-épiploïque —. Circulaire, elle présente la dimension d'une pièce de cinq francs environ.
Ses bords sont très nets et indurés.
On sectionne l’anheau agent de létranglement, libérant ainsi l’anse jéjunale qui se contracte bien sous le sérum. physiologique tiède et après injection d'adrénaline dans le méso.
On pratique ensuite une résection épiploïque.
Fermeture de la paroi par plans, au fil de lin.
Les suites opératoires sont normales et la malade quitte la
clinique, complètement guérie, le quinzième jour.
Depuis, aucun incident nouveau ne s'est jamais produit.
OBSERVATION VI (Personnelle)
S.. CO. Otto, vingt-sept ans. Prisonnier de guerre allemand, amené au quatrième jour d'une occlusion intestinale manifeste,
ayant débuté assez lentement, Douleurs diffuses dans tout l’abdo-
Do
men, à titre de coliques, plus accusées dans l'hypochondre et le flanc droit.
— Vomissements fécaloïdes,
— Arrêt absolu des matières et des gaz.
Ce malade a 6té opéré deux ans auparavant d’appendicite
aiguë — appendicectomie avec drainage —,
— A l'examen : nous nous trouvons devant un malade amaigri, dont l'état général semble très touché : le faciès.est excavé, le teint est plombé, la langue sèche et rôtie.
— La température est de 38°4, le pouls est en rapport.
— l'abdomen apparaît imétéorisé dans son ensemble mais on retrouve cependant dans la région para-ombilicale droite un ballonnement hypersonore et immobile rappelant je signe de Von Wahl.
— Les orifices herniaires, vérifiés, sont intacts.
— Le toucher rectal ne décèle rien de particulier,
— On pratique un examen radiologique sans préparation multiples images hydro-aériques de dimensions assez restreintes.
Tous ces niveaux liquides sont situés pour la plupart dans la région médiane et dans la cavité pelvienne, On remarque une image hydro-aérique de dimension beaucoup plus importante image elliptique au niveau de l'hypochondre droit.
Le diagnostic d'occlusion par brides est posé et l'on décide d'intervenir.
Intervention :
Anesthésie généraie : éther.
Laparotomie médiane sous-ombilicale.
Le péritoine contient un liquide séro-sanglant — pas de brides —. La dernière anse iléale, dilatée, violacée, est étranglée au travers d'une brèche épiploïque, L'anneau de striction, dont le bord est fibreux et induré, est situé au niveau de la région pylorique, près du bord droit de l’épiploon. Ce dernier est tendu et
ädhérent à la cicatrice appendiculaire cutanée.
On sectionne l'anneau agent de la striction.
L'anse étranglée revient bien sous le sérum chaud et après injections d'adrénaline dans le méso.
Résection épiploïque.
Paroi au fil de lin.
Aspiration duodénale continue.
Rechloruration du patient qui sort guéri de l'hôpital quinze jours après l'intérvention..
OBSERVATION VII (Personnelle)
Madame B.… Adolphine, quarante-huit ans, sans profession, demeurant à Beaufay, entre à la clinique le 11 mai 1942 à 23 heures, envoyée par son médecin traitant, avec le diagnostic d'appendicite aiguë.
lle ax été prise le jour même de douleurs abdominales violentes, siégeant dans la région para-ombilicale droite. Ces douleurs sont continues mais avec des exacerbations amenant des vomissements qui, alimentaires au début, deviennent bilieux.
La malade n’a eu ni selles, ni gaz.
A part quelques maladies de l'enfance sans intérêt, l'interrogatoire de la malade ne révèle aucun passé pathologique.
La température est à 38°4.
Le pouls est rapide : 120 pulsations à la minute.
L'abdomen, qui présente une voussure de la paroi dans la région douloureuse est toutefois météorisé dans son ensemble. Sa palpation est douloureuse et provoque de nombreux vomissements bilieux.
Le reste de l'examen ne montrant rien d'autre, on pense à
une appendicite avec occlusion réflexe et l'on décide d'intervenir. Intervention :
Anesthésie sénérale au balsoforme.
— Incision ae la fosse iliaque droite qui laisse s'écouler un flot de liquide séro-hématique.
On découvre un appendice atrophique mais sain par ailleurs, que l'on décide de conserver. Par contre, on voit plusieurs anses grêles d'aspect ecchymotique et violacé.
— JIncision médiane sous-ombilicale,
On explore d'abord la région pelvienne : utérus et annexes normaux,
On déploie les anses grêles et l’on découvre la cause de leur strangulation : elles $e sont engagées dans un brèche située à la partie moyenne du grand épiploon.
On sectionne l'anneau d'étranglement. :
On réduit la hernie et l'on termine en pratiquant une résection partielle du tablier épiploïque.
Drainage par l'incision appendiculäire,
Fermeture de la paroi, par plans, au catgut chromé.
Les suites opératoires sont bénignes,
ra PA
Purgation au deuxième jour.
Rechloruration de la malade,
Le huitième jour, on cesse le drainage.
La malade sort guérie le dix-huitième jour.
OBSERVATION VIII (Personnelle)
Monsieur C..,Emileo, quarante-sept ans, sujet italien demeurant à Brûlon (Sarthe) où il, exercé le métier de carrier, est amené à l'hôpital le 7 février 1948 à 8 heures.
Son médecin traitant nous l'envoie avec |le diagnostic de crise appendiculaire aiguë,
Le malade a toujours 6té maigre, Il nous déclare être porteur d'une hernie inguinale droite, depuis de nombreuses années, Cette hernie (sortant le jour et se réduisant seule la nuit) à toujours été bien supportée. Aussi le malade wa-t-il jamais manifesté le désir de s’en faire opérer ou de porter un bandage.
Le 6 février 1948, après avoir travaillé toute la journée et soupé
bormalement, le mulade se couche, comme de coutume vers
21 heures 30. Peu de temps après, il est pris de petites coliques siégeant au niveau de sa fosse iliaque droite. La hernie étant alors réduite, il se lève et va à la selle normalement, puis s’alite de nouveau pensant que les choses en resteraient là.
Quelques instants plus tard, les coliques réapparaissent, plus. rapprochées et plus violentes. [Il est de nouveau pris de ténesme mais n'émet aucune selle, ni gaz. Par contre, il remarque une & grosseur » au niveau du flanc droit, fait qui ne s'est encore jamais produit jusqu'alors. Sa hernie reste réduite et ne « descend » pas.
Vers 2 heures du matin, apparaissent les premiers vomissements alimentaires, en plus du ténesme. L'abdomen — au dire du malade — devient ballonné dans son ensemble avec une zone
maxilia au niveau de la région péri-ombilicale. L]
Queiques heures plus tard, même état de chose, avec vomissements bilieux succédant aux vomissements alimentaires. Altération de l’état général.
Le malade est examiné par son médecin aux premières heures du jour, Celui-ci l'adresse en milieu hospitalier pour crise d'appendicite aiguë.
Eæamen à l'entrée
— Malude au faciès pâle et anxieux, Etat nauséeux s'accompagnant de vomissements bilieux fréquents.
— Arrêt complet des matières et des gaz.
— Aceuse des céphaliées et des algies abdominales généralisées à titre de coliques.
— Température à 38°9.-Poulstà 90:
— Langue saburrale.
Abdomen ballonné et météorisé dans son ensembre,
Voussure du flanc droit sous forme d'une sorte de « boudin » descendant vers le canal inguinal droit mais ne s'y engageant pus. Il n’est pas constaté d'ondes péristaltiques.
On explore les orifices herniaires +: la hernie inguinale droite
n'est pas sortie, donc sûrement pas en cause.
CT
L'examen pulmonaire est normal et l’on décide d'intervenir sous-anesthésie générale,
Ihtervention (le matin même)
Anesthésie générale : balsoforme.
— Pensant à une appendicite possible; on pratique d'abord l’incision de Delagénière, laissant s’écouler, en petite quantité, une sérosité hématique. Le cœcum est normal. Appendice long et vermiculaire, sans réaction inflammatoire : appendicectomie.
On aperçoit en outre un paquet d’anses grêles, volumineuses et congestionnées. <
Fermeture par plans au catgut chromé et crins, de l’incision appendiculaire.
— Laparotomie médiane sous-ombilicale découvrant les anses grêies dilatées. Epiploon tendu dont la partie inférieure droite s'engage dans le canal inguinal où il contracte des adhérences. On étale les anses grêles et l’on s'aperçoit que celles-ci ont passé au travers d'une brèche épiploïque située non loin de la région pylorique.
Cet anneau est scléreux et enserre l’iléon dans sa partie terminale, On pratique une section de la bride, réduction de la hernie, résection épiploique partielle et hémostase.
Fermeture par plans au catgut chromé, Crins et agrafes sur la peau.
Sérum physiologique intra-veineux.
Toni-cardiaques.
Lavement le second jour.
Prostigmine.
La température redevient normale au quatrième jour, Pas de complications par la suite.
Le malade sort guéri le quinzième jour.
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