RP AE 2 AN PEN NE HR NES PR LT IT RAT ON TT A PORT PR PO

La malade conserve quelque appétit, mais vomit la plupart des aliments.

Pas de troubles de l'appareil génito-urinaire.

Pas de troubles sensitivo-sensoriels ; pas de troubles de la motilité ni de la trophicité musculaire. A la racine du membre supérieur droit, sur la face antérieure et à la cuisse, sur la face externe, la malade porte deux ulcérations irrégulières, superficielles, à bords taillés à pic et décollés, à jonds granuleux reposant sur un fond érythémateux el pigmenté. Ces ulcérations, indolores, de la dimension d’un haricot environ, ont évolué rapidement ; elles ne reposent pas sur un fond induré, ne communiquant pas avec la profondeur par un trajet fistuleux, sont indépendantes des plans sous-jacents qui paraissent indemnes.

Au niveau du poignet droit, sur sa face antéro-externe, vaste ulcération irrégulière, à bords décollés et à fond grisâtre, atone, donnant issue par une fistule profonde à un séro-pus jaunâtre, non fétide, sans grumeaux : les extrémités du radius et du cubitus à ce niveau sont augmentées de volume et douloureuses. L’exploration au stylet mène dans un vaste clapier situé dans la profondeur et permet de percevoir le contact d’extrémités osseuses qui ne paraissent pas nécrosées.

L'extrémité de l’annulaire droit est hypertrophiée en baguette de tambour : épaississement de la phalangette, déformation en dôme de l'ongle qui est décollé et laisse sourdre au-dessous d’une croûtelle un séro-pus jaune clair, Mouvements de latéralité très nets de l'articulation phalangino-phalangettienne. Pas de douleur. L'examen au stylet révèle l'existence d'une cavité profonde au fond de laquelle on a le contact d'une surface osseuse nécrosée; on ne pénètre pas dans la cavité articulaire.

La réaction de Wassermann est négative. La ponetion lombaire faite pour diminuer l'intensité de la céphalée et des vomissements, but qui d'ailleurs n’est pas atteint, ramène un liquide sous tension forte, limpide, sans grumeaux. A l'examen histologique, on trouve une 1ÿmphocytose légère ; il existe dans chaque champ d'immersion un nombre plus que normal de lymphocytes (quatre ou cinq par champ). Pas de bacilles de Koch, donc légère irritalion méningée.

Cuti-réaction à la tubereuline brute, posilive, moyenne.

22 mai. La température de la malade est irrégulière et d'une facon

constante au-dessus de la normale, La céphalée persiste, mais les vomissements ont tendance à devenir moins fréquents.

La malade est en cours de traitement mercuriel (injection quotidienne de 2 centimètres cubes de benzoate de mercure). Traitement à l'emplâtre de Vigo de la suppuration antibrachiale.

27 mai. Amélioration assez appréciable; les maux de tête, d'intensité égale, sont moins fréquents ; les vomissements sont beaucoup plus rares,

Les ulcéralions diverses ont meilleur aspect. La température tend à se régulariser et oscille autour de la normale.

La malade vient de subir une série de dix injections intra-fessières de benzoate de mercure.

10 juin. Après une période d'euphorie de quelques jours des troubles graves réapparaissent. La lempéralure devient irrégulière, s’élevant dès le 9 juin à 38°6 (température matinale) et conservant les jours suivants ce laux élevé. Les douleurs de la nuque persistent, augmentent même d'intensité, les vomissements reparaissent., Le 8 juin, on fait un abcès de fixation : réaction rapide, forte.

IL s’est formé à la cuisse droite, au niveau du trochanter, une nouvelle collection superficielle, sous-cutanée, fluctuante: il s'agit là probablement d'un hématome dû à un (traumatisme, subissant l'évolution purulènte. Par ponction on retire 10 centimètres cubes d'un liquide filant fortement hématique. À l'examen direct, on ne peut y découvrir ni bacille de Koch ni pyocoque d'aucune sorte.

1° juillet. Etat stalionnaire. La malade ayant, ces jours derniers, essayé de se lever et de marcher, à été prise de vertige, est tombée sur le soi sans perdre connaissance.

15 juillet. Etat stationnaire, pas d’amaigrissement notable, la malade mange bien : hypotonicité des sphincters, gâtisme, délire tranquille ; elle ne reconnait plus les personnes qui l'entourent, pas d'hyperthermie.

19 juillet. Au cours du repas, la malade est prise de gène respiratoire avec cyancse et perte de connaissance. Injections d'huile camphrée et de caféine, frictions du visage à l’eau froide ; la malade revient à elle, mais elle pâlit de nouveau et a de nouvelles tendances syncopales. On fait une ponction lombaire : mort peu de minutes après.

A la nécropsie : Méningite basilaire légère ; tuberculome du cervelet

(hémisphère droit) avec bacilles de Koch colorables au niveau du tuber-

culome. :

DATE (1910) 19 mai 26 mai 7 juin

MHCMOMODINORRR ME re UC 100 °/, 400 ‘/, JUPE (GIODUIES TOO SRE MER A nn %.000.000!5.000.00015.150.000 CHODUISSDIANCEE RE AR RERO 19.840 8.060 12.400 £ | Pakynueléés neutrophiles........... 86,20 °/, | 73,23 °/, | 83,52 °/, £| Grands lymphocytoïdes. ........... » 0,38 » 8 Lymphocytes (moyens, petits)...... 6,61 15,22 7,42 £ { Mononucléés (grands).............. 6,89 6,35 6,96 2 | Polynucléés éosinophiles......,.... 0,00 3,27 1,39 £ IN ÉSPAO TO NESRRES AEC TO e » » »

£ Mononucléés multilobés ....,....:. 0,28 1,54 0,69 Quotient neutro-leucocytaire .......... 6,2 DA 5,1

Image neutrophile du sang et valeur nucléaire

Polynucléés

D ds re ne tre) niv Ev:|-Vaiur (910) par m.m.c. te no e nucléaire nr ET] PR à T0 ot et EP A 19 mai 17.102 24 | 41 30 5 0 255 26 mai 5.902 2227 CN C7 1 0 250 | 7 juin 10.356 f 1312561023 1 0 236

En résumé, une femme, atteinte d'abcès froids ossifluants multiples anciens, suppurés el présentant des signes de méningite subaiguë avec Iymphocytose rachidicnne et cuti-réaction à la tuberculine positive, non syphilitique (Wassermann négalil), a une formule hématologique d’invasion : hypoglobulie légère, hyperleucocytose (au-dessus de 15.000), polynucléose intense, absence d’éosinophiles, quotient neutro-leucocytaire élevé (6,2). Les réactions méningées s’atténuant sous l'influence d'un traitement hydrargyrique — bien que rien ne paraisse là spécilique — en cours de traitement mercuriel, la formule sanguine se modifie, les globules rouges augmentent de nombre ; la polynucléose

cb la leucocytose fléchissent, le taux des éosinophiles s'élève,

le quotient neutro-leucocylaire s’abaisse, la valeur nucléaire restant sensiblement la même à 250 avec, cependant, baisse légère.

À une nouvelle poussée du processus morbide correspond un nouveau fléchissement de la formule hémoleucocytaire : hyperleucocytose à plus de 12.000, polynucléose, chute des lymphocyles et des éosinophiles, le quotient neutro-leucocytaire s'élève (5,1), la valeur nucléaire s'abaisse (236).

Dans ce cas, la courbe hémoleucocytaire permet de suivre pas à pas l'évolution du processus morbide.

Ogservarion XXXVI

Tuberculose pulmonaire ouverte à forme fibro-caséeuse Aggravation

Alph. B..., manœuvre, âgé de quarante-quatre ans est soigné dans le service de M. le Professeur agrégé Sabrazès. Il est atteint, depuis dixhuit mois, de Luberculose pulmonaire à foyers multiples (lobes supérieurs droit el gauche), avec hémoptysies, onze mois après le début ; alcoolique et fumeur invétéré.

Crachats riches, au début, en bacilles de Koch; toux émétisanté ; double otite suppurée ; nombreux bacilles d'infection secondaire dans les crachats (diplocoques, streplocoques). Cuti-réaction positive forte, précoce ; lièvre hectique : 36° à 37°4 le matin, 38° le soir. Tension artériclle faible (12,5 ; 7,5 à l'oscillomètre de Pachon).

Rhumatisme fibreux des phalanges et des genoux.

Formule leucocytaire le 25 avril 1910 : Anémie.

Leucocytes polynucléés neutrophiles, ....... 56,50 °/, Petits et moyens lymphocytes.......,..... 22,45 Grande Mmononut ls ER Se 14,63 Mononucléés mullilobés.........:......... 4,87 Polynieléés"Sosinopliles Me RENE 1,62 Quotient neulro-leucocylaire.. ....,.1....... 12

Formule d'Arnet :

{, 32 °/, (échancrés 2324 : élranglés 10 °/.) ; II, 32 °/. ; TE, 32 °/, : INA EDS ES

Valeur nucléaire : 216.

On institue un traitement par le sérum de Marmorek ; d’abord par injections sous-cutanées, puis, devant l'intensité de la réaction anaphylactique après la sixième injection, par lavements de 10 centimètres cubes tous les deux jours. Statu quo de l'état général.

Examen du sang le # mai 1910 : Hyperleucocylose.

Leucocytes polynucléés neutrophiles..,..... 68,48 °/, Petits et moyens lymphocytes ............. 49,76 Gfands mononucléés ..................... 6,16 Mononucléés multilobés......:............ 4,78 Polyannléés-éosmophilos. 172.4, :../..72: 0,68 Quotient neutro-leucocytaire......,....,... 2,41

Valeur nucléaire : 221,

À noter que, en cours de traitement sérique, évolua chez le malade la deuxième otile et que l'on dut pratiquer la paracentèse des deux tympans. En somme, pas d'amélioration : la température reste élevée : le pouls bat entre 96 et 400 pulsations ; 40 expectoralions par jour ; 1.600 grammes d'urine {pas d'albumine) ; 25 respirations à la minute ;

le malade à maigri de 2 kilogrammes.

En résumé, aggravalion progressive chez un homme cependant assez résistant.

’articularités hémalologiques : leucocytose, polynucléose progressives ; hypo-éosinophilie; montée du quotient neutroleucocytaire ; valeur nucléaire basse, quasi stationnaire.

Osservarion XXXVIT Tuberculose pulmonaire ouverte fibro-caséeuse. Aggravation

Bernard L..., àgé de lrente-six ans, plombier-zingueur, entre le 3 déeembre 1909 dans le service de M. le Professeur Cassaët (salle 14, lit 12) pour une affection pulmonaire chronique.

Il est malade depuis un an. Le début a été marqué par une bronchite survenue pendant l'hiver el laissant à sa suite une toux persistante,

une expectoration purulente, de l’amaigrissement. Hémoptysie en

juin 1909, à la suite d’une quinte de toux ; vomissements alimentaires après le repas. De novembre à décembre 1909 notre malade aurait maigri de 28 livres.

Toujours bien portant auparavant; dans l'enfance, cependant, bronchites fréquentes ; n’a pas fait son service militaire pour défaut de taille.

Le père est mort à cinquante-quatre ans, à la suite d’une péritonite chronique ; la mère est morte d'infection puerpérale ; deux frères bien portants.

12 avril 1910. Examen du poumon. A gauche : en avant, submatité du sommet: vibralions conservées ; murmure vésiculaire aboli ; soul- Île aigre aux deux temps respiratoires ; gargouillements dans les deux liers supérieurs du poumon. En arrière, matlité dans la région susscapulaire et au hile ; submatité au niveau du tiers moyen et à la base; vibrations vocales conservées ; abolilion du murmure vésiculaire, au . sommet, souffle aux deux temps ; râles humides volumineux, gargouillements ; dans les deux tiers inférieurs, respiration rude, râles ronflants et sibilants.

Poumon droit, en avant, respiration soufflante, craquements humides ; mêmes signes en arrière ; respiration de suppléance à la base. :

ixpectoration jaune verdàtre purulente ; bacilles de Koch abondants sur les frottis, microbes d'infeclion secondaire (staphylocoques, bàtonnets).

4 mai 1910. Homme très amaigri, facies excavé, rougeur ardente des pommettes ; voix allérée au timbre étouffé.

Examen des poumons : Mèmes signes que précédemment ; dans le creux axillaire du coté droit souffle tubaire et ràles humides très fins, avec zone de matilé correspondante à la percussion ; le ramollissement du sommet droit suit une marche rapide.

Expectoration et toux très abondantes,

Langue humide, dépapillée sur les bords et à la pointe ; anorexie presque absolue ; pas de diarrhée, plutôt constipation.

Pouls égal, régulier (116 pulsations) ; tension artérielle très faible.

Le malade, très affaibli et très amaigri, reste couché toute la journée,

La température reste au-dessus de la normale : parfois, ascension brusque à 39°; d'une façon générale, pas de forte hyperthermie,

One

6 mai. On fait au malade, après soustraclion de 10 centimètres cubes de sang par ponction veineuse au pli du coude, une injection hypodermique (face externe de la cuisse droite) de 3 centimètres cubes de son propre sérum. A la suite, pas de modifications de la tem pérature qui se maintient entre 39° et 38°, puis suit une marche irrégulière avec chute à 36° pour remonter à l’étiage précédent les jours suivants ; aggravation passagère des troubles fonctionnels : dyspnée beaucoup plus vive, asphyxie imminente, cyanose et refroidissement des extrémités, affaiblissement profond (traitement par des injeclions sous-culanécs d'huile camphrée et des inhalations d'oxygène).

Le même jour, 6 mai, on centrifuge # centimètres cubes de sang recueilli asepliquement au pli du coude et addilionné de quelques goultes de citrate de soude à 20 pour 100 ; le culot de centrifugation ensemencé dans du bouillon n’a donné aucune culture microbienne.

28 mai. Le malade a repris son état antérieur, grandes oscillations thermiques, anorexie d’un haut degré, état général très médiocre ; dyspnée et cyanose ont diminué dans de fortes proportions.

Les lésions pulmonaires persistent avec tendance à l'aggravation.

DATE (1910) | 18 mars 30 mars 4 mai 24 mai

HÉMOSIObDITE ER Ne 15 °/e 60 °/, 30 °/. 40 °/, Globules rouges............. 4.495.000!4.216.000! 4.650.000 4.247.000 Glonules* bancs enter. 8.060 10.540 7.440! 10.540 2 / Polynucléés neutrophiles .| 79,39 °/ | 72,93 °/, | 81,74 °/, | 78,94 °/, £| Grands lymphocytoïdes.… » » » »

8 Lymphocytes (moyens, petits). | 10,12 14,33 872 12,50 & € Mononucléés (grands).....| 8,88 9,23 8,45 7,89 2 | Polynucléés éosinophiles. .| 1,59 2350 0,27 0,65 £ Mas (release ct » » » »

$ Mononucléés multilobés... » » 0,81 »

Quotient neutro-leucocylaire .| 3,8 2,7 4,4 0,1

Image neutrophile du sang et valeur nucléaire

En résumé, tuberculeux cavilaire, en heclicité avec slagnation dans l'élat hématologique : diminulion croissante du taux de l'hémoglobine, hyperleucocytose, polynucléose, hypo-éosinophilie ; quotient neulro-leucocytaire variant de 2,7 à 4,4 ; valeur nucléaire fléchissante. En somme, courbe d’aggravalion progressive, un peu oscillante.

A noter que dans ce cas on n’a pas trouvé de bactérihémie luberculeuse, que l'hémoculture pour les infections secondaires est restée négalive.

Ogservarion XXXVIIT

Tuberculose pulmonaire ouverte à forme fibro-caséeuse. Aggravation.

Jean L..., quarante-cinq ans, marin, entre le 25 janvier 1910 dans le service de M. le Professeur Cassaët (salle 4%, Hit 6).

Le début de la maladie date de trois mois environ; il a élé marqué par une bronchite non soignée, qui s’est prolongée, laissant une toux opiniâtre, quinteuse, une expectoralion abondante ; la toux provoque fréquemment des vomissements alimentaires ; parfois quelques filets de sang dans les crachats.

S'est toujours bien porté ; a navigué depuis l’âge de douze ans jusqu'à l’âge de quarante-trois ans ; a cessé de naviguer parce qu'à la suite d'un accident {chute sur la tête d’une hauteur de deux mètres) il est venu à l'hôpital dans une salle de chirurgie d'où il a été envoyé en médecine, souffrant de vertiges et de céphalée. On diagnostique alors

GE dre un rétrécissement mitral pur. Employé à l'hôpital comme infirmier, il a commencé, il y à un an environ, à lousser et à cracher. Depuis le début, il aurait maigri de 10 kilogrammes en deux mois ; il a des sueurs nocturnes abondantes : la toux entraine l’insomnie.

Pas d’antécédents bacillaires dans sa famille.

Homme amaigri, au teint terreux, à la voix enrouée, rauque; la toux est quinteuse ; l’expectoration, muco-purulente, est surtout abondante le matin.

Examen des poumons : Submatité des deux sommets; augmentation des vibrations thoraciques aux deux sommets, mais surtout du côté droit ; murmure vésiculaire diminué, respiration rude, expiration prolongée et soufflante, ràles humides sous-crépitants des deux côtés. En arrière, soufile cavitaire dans les deux fosses sus-épineuses, avec craquements humides.

Exaïinen du cœur : Pouls égal, régulier ; tension artérielle faible. La pointe bat dans le 5° espace intercostal, en dedans du mamelon; pas de frémissement cataire. Dans la région mésocordiale, roulement diastolique, soufle présystolique, dédoublement du deuxième bruit.

15 mars 1910. Etat stationnaire ; parfois hémoptysies minimes.

Traitement : Application de vésicatoires aux sommets ; pointes de leu périlaryngées ; gaïacol, opiacés, suralimentation.

Ophtalmo-réaction positive, moyenne le 8 mars.

Les crachats, presque uniquement constitués par des polynucléés très désorganisés, fourmillent de bacilles de Koch.

20 mars 1910. Etat stationnaire. Cuti-réaction à la tuberculine brute, positive, moyenne.

Depuis son arrivée, la température du malade se maintient au dessus de la normale, ne dépassant guère 38,5. Expectoration et toux très abondantes, pas de diarrhée.

15 avril. Etat stalionnaire.

3 mai. Tendance à l’aggravalion. Les lésions pulmonaires s'étendent, l'excavation des deux sommets dépasse l'épine de l'omoplate ; le gargouillement est net en arrière aux deux sommets, La courbe thermique affecte le type de la fièvre hectique, oscillant entre 39,2 et 36.2.

Le mois précédent, menaces de phlébilte aux deux membres inférieurs : douleur sur le trajet des saphènes internes, œdème dur et blanc

des deux pieds; des applications de teinture d'iode et l'immobilisation absolue enrayent ces lésions.

Poids "le 6: mass ASC remet ee 65 kil. 300 1e. 26 male. ee 0 ER RE ane A 53 kil. 800 G juin. Etat stationnaire. Nouvelle menace de phlébite aux membres

inférieurs.

DATE (1910) 31 mars 3 mai 24 mai

Hémosiohine 2er ae are SE TURE 40 °/, 80 °/ GloDulerouLEs CR RER en 4.278.000 13.255 .000!#.681 .000 (HIODUleSDIANCE RE RER PETER 9.300 14.260| 16.120 2/ Polynucléés neutrophiles .......... 70,65 °/, |. 76,06 °/,11 74,317 £ Grands lymphocytoïdes............ » » »

= Mastréllen eee ta er re re » » »

S\ Mononucléés multilobés ........... 1,67 1,49 3,39 Quotient neutro-leucocytaire .......... 2,4 3,1 3,1

Pnage neutrophile du sang el valeur nucléaire

ER ME Polynueléés r DATES neutrophiles CNE à. | IT I] IV V Valeur (1910) par m.m.c. MOVE ET nucléaire |. se QU ge QE | He 31 mars 6.570 3 mai 10.846 28,4 | 35,31 24,1 | 8,6 | 3,4 | 5350 24 mui 11.978 24,3 | 51,3 | 19,8 | 4,5 0,0 264

En résumé: Tuberculeux cavitaire à élat général précaire, à lésions en activité.

Anémie de moyenne intensité ; hyperleucocytose croissante, polynucléose, hypo-éosinophilie progressive ; élévalion du quoüent neutro-leucocylaire ; baisse de la valeur nucléaire. En somme, formule d’aggravalion progressive, mais oscillante.

Ogservarion XXXIX

Tuberculose pulmonaire ouverte fibro-caséeuse. Ulcérations tuberculeuses bucco-pharyngées. Aggravation.

Joseph P..., verrier, âgé de trente-sept ans, entre le 17 avril 1910, salle 14, lit 22, dans le service de M. le Professeur Cassaët. Depuis quelque temps il maigrit, perd ses forces, tousse, crache, n'a pas d'appétit. #

Le début de la maladie, il y a trois ans, a été marqué par une bronchite qui nécessita un séjour de trois semaines au lit et fut accompagnée de point de côté à droite, de toux, d’expectoration jaune verdâtre et d'amaigrissement.

La convalescence fut longue, la toux et l’expectoration persistèrent. Depuis, tous les hivers, réapparition de bronchites qui n’exigent pas la cessation du travail, mais entrainent un amaigrissement notable (plus de 15 kilogrammes, dit la malade). La toux est constante, l’expectoration muco-purulente, abondante; la perte des forces s’accuse ; frissons après le repas, sueurs nocturnes, perte de l'appétit et fièvre; diarrhée verdâtre, fétide (cinq à six selles par jour) ; pas d'hémoptysies, pas de méœælena. Le malade se décide à entrer à l'hôpital.

Pas de maladie de l’enfance ; blennorragie à vingt-deux ans, pas de syphilis.

Père et mère morts âgés ; sept frères et deux sœurs en bonne santé.

4° mai. Homme amaigri, mais non encore émacié, teint légèrement terreux. Langue saburrale ; pouls (100 pulsations) égal, régulier ; tension faible.

Le malade présente aux mains les brûlures spéciales aux verriers ; de plus, il offre, à un degré remarquablement accusé, la déformation et les stigmates propres aux ouvriers de cette profession : stomatite opaline, dilatation de l’orifice et du canal de Sténon. Ilernie des deux buccinateurs.

Examen de l'appareil pulmonaire : Thorax amaigri, amplialion thoracique normale des deux côtés. Vibrations vocales diminuées aux deux sommets. Matité du creux sous-claviculaire gauche.

En avant, à droite, à l’auscultation, inspiration saccadée, expiration

Dupérié | 10

soufflante, prolongée ; pas de bruits anormaux. 2 gauche, inspiration rude, expiration prolongée et soulflante ; craquements humides au sommet.

En arrière, submatilé des deux fosses sus-épineuses ; à gauche, au sommet, inspiration rude, expiration soufflante, quelques sibilances ; à la base, respiration forte. À droite, au sommet, murmure vésiculaire très diminué, inspiralion rude, expiration soufilante ; craquements humides ; à la base, murmure vésiculaire diminué, quelques sibilances.

Examen des crachats : Nombreux bacilles de Koch; crachats purulents ; quelques streptocoques.

L'appareil cweulatoire ne présente aucune lésion.

Appélit très diminué, digestions normales ; diarrhée tenace.

Température fébrile oscillant entre 37 et 38°.

15 mai. L'état général est stationnaire ; pas d'amélioration maigré le trailement (gaïacol, opiacés, suralimentation). Depuis plusieurs jours le malade se plaint d’une douleur à la déglutition persistante et aiguë, il a un gros ganglion angulo-maxillaire droit douloureux. La gorge est rouge, congestionnée ; les deux amygdales, surtout la droite, sont aniractueuses ; au fond de ces anfractuosités on aperçoit des ulcéralions irrégulières, à fond jaunâtre. On pratique un ensemencement et des frotlis. x

L'examen des frotlis révèle, dans le muco-pus prélevé, la présence de nombreux pneumocoques encapsulés et de bacilles de Koch assez nombreux.

L'angine à résisté à des traitements ordinaires par gargarisme cet collutoires.

Résullats de l'ensemencement (le 19 mai): Staphylocoques, diplocoques.

25 mai. Les phénomènes pharyngés aigus ont cédé à des badigeonnages fréquents au bleu de méthylène (collutoire glycériné). Cependant le pharynx, les amygdales et les piliers, la luette et le voile restent congestionnés, œdémaleux, vernissés. La langue est dépapillée, elle présente sur la partie médiane de sa face dorsale deux ulcérations transversales, linéaires, à fond età bords jaunâtres ; on craint une localisation tuberculeuse bucco-pharyngée.

L'état général est médiocre. L'amaigrissement s’accuse.

Le 10 juin, les (troubles bucco-pharyngés s'accusent de plus en plus : le malade à une dysphagie presque totale. La suppuration des lésions devenues ulcérées est considérable, la salivalion incessante. Fièvre constante, température très irrégulière, bien au-dessus de la normale. Etat général très précaire, perte de poids.

LMD COUORNET CURE, SPORE PNR 08 kil. 500 RAT ER a ner cher Lien 21 57 kil. 500 RE one. en à 1 06 kilogs 3 Me Re ee PT ie 59 kil. 500 RU PTS et MER CI EE 04 kilogs

Aggravation progressive et rapide.

DATE (1910) 27 avril 5 mai 24 mai MOORODINe UE nee 6 TN ES, 95 °/o 100 400 27, EIO DUTÉSÉROU SES RS ae ee 3.999.000!3.700.000!4.774.000 GOODIES An CRE RE End re 17.980 12.000 14.260 2 / Polynucléés neutrophiles .......... 68,82 °/, | 66,96 °/, | 80,48 °/, £| Grands lymphocytoïdes............ » » »

8 \Lymphocytes (moyens, petits) . ........ 18,64 20,31 | 10,86 3 < Mononucléés (grands) ............. 9,14 11,16 6,43 2 | Polynucléés éosinophiles........... 0,53 0,89 0,20 2 MAS ACCES ER ri Re » » »

$\ Mononucléés multilobés ........... 2,86 0,66 2,01 Quotient neutro-leucocytaire .....,.... 2,2 2,9 4,1 Image neutrophile du sang et valeur nucléaire tm mr, res | Polynucléés 1 | a | 10 | v | Valeur nn. .. tu . es 0 — nucléaire EN A Pie PEN De os 27 avril 12.374 30500 |RLZ 41h00 186 5 mai 8.035 4% | 38 | 16 2 | 0,0 289 24 mai 11.476 49 | 62 | 14 GR 265

En résumé, tuberculose pulmonaire datant de trois ans, sous forme de bronchites à répétition accompagnées de fièvre, fris-

LAS — sons, sueurs nocturnes, diarrhée. Actuellement, foyers mule ples avec cavernules dans les deux poumons ; Eau bacillaires bucco-pharyngées ; dans les crachals, bacilles de Koch abondants associés à des streplocoques.

L'examen du sang dénole une anémie de moyenne intensité ; hyperleucocylose au-dessus de 17.000, hypo-éosinophilie. Au fur et à mesure que l'aggravation s'accentue, on nole: de la polynucléose (jusqu'à 80 ‘/), diminution des lymphocytes et surtout des éosinophiles ; le quotient neutro-leucocytaire s’accroil progressivement de 2,9 à 4,1; la valeur nucléaire, très faible primitivement, montant tout d'abord un peu, décroil ensuile et reste à un laux hyponormal. En somme, formule

d'aggravation progressive, rapide.

OgsgrvarTion XL

Tuberculose pulmonaire ouverte à forme fibro-caséeuse Aggravation

Elisa S..., infirmière, àgée de vingt-huit ans, soignée dans le pavil lon de l'isolement, à l'hôpital Pellegrin, dans le service de M. le Professeur agrégé Sabrazès, est atteinte de tuberculose pulmonaire grave à forme eavitaire, avec crachals fourmillantde bacilles de Koch associés à de nombreux microbes d'infection secondaire. Fièvre hectique à oscillations élevées; expectoralion presque incomptable. Etat général très altéré.

Un premier examen de sang, pratiqué le 9 avril, au cours d’une poussée aiguë, révèle de la polynucléose, de l'hypo-éosinophilie, un quotient neutro-leucocylaire élevé.

En mai, l’état s'aggrave; l'examen du sang prend une physionomie plus sombre : polynucléose jusqu'à 88°/, ; les éosinophiles baissent; le quotient neutro-leucocytaire s'élève à 7,4. La valeur nucléaire varie de 260 à 246. Fin mai, la situation est désespérée; aux troubles pulmonaires s'ajoutent des troubles hyposystoliques, avec hypotension artérielle accusée (9,5 et 8 à l'oscillomètre de Pachon). A cette date, l'examen du sang révèle une polynucléose persistante et une absence complète d'éosinophilie. La valeur nucléaire est à ce moment de 218, relative-

tie

ment assez élevé. Notons que la malade, en outre de la cachexie tuber-

culeuse, est devenue hyposystolique et qu’elle à une fièvre hectique très élevée.

DATE (1910) gr 9 avril 22 mai 7 juin

DO I ORIRR EME. SR durs ct » » »

DODUleR TUBES"... Le. » » »

Globules‘lanes RE ee dE à » » »

£ | Polynucléés neutrophiles.. ......... 82,16 °/, | 88,10 °/, | 86,96 °/, £| Grands lymphocytoides. ........... » 0,66 » 8 | Lymphocytes (moyens, petits)... 9,12 6,61 6,66 5 € Mononucléés (grands). ............ 8,60 3,96 6,37 2 | Polynucléés éosinophiles., ......... 0,75 0,44 0,00 E NTAS ACTION ESSOR CR nn Re » » 0,00 £ | Mononucléés multilobés ........... 0,75 0,22 0,00 Quotient neutro-leucocytaire .......... 4,2 1,4 6,7

TE Polynucléés 4 CN neutrophiles RS ETES Il on IV À Fous ( ) par m.m.c. ln libre. nucléaire je E a Se ve QU 9 avril 48,41 42 | 9,5|0,0 | 0,0 | 162 22 mai 7 |44 60 | 14 3 2 265 7 juin 29 52 | 147 2 0 218

En résumé, formule sanguine d'aggravation progressive et d’extrème gravité.

Osservarion XLI Tuberculose pulmonaire ouverte, à forme caséeuse. Mort

André B..., àgé de vingt-quatre ans, cocher, entre le 28 octobre 1909 salle 44, lit 32, dans le service de M. le Professeur Cassaët, pour laryngite chronique et affection chronique de la poitrine. <

Le début de la maladie date de février 4908; il a été marqué par des

hémoptysies répétées, durant trois ou quatre jours, mais assez peu

abondantes (valeur de deux verres à boire environ). A ce moment, B... maigrissait, il s'essoufflait à la fatigue, à la marche; il ne toussait ni ne crachait; avait bon appétit; il ne suait pas la nuit, mais avait, le soir, une température élevée, avec frissons; il entre à l'hôpital militaire où on le soigne par des vésicatoires et des potions à l’aconit; il est rélormé en mai 4908.

Jusqu'en janvier 1909, B... est en assez bonne santé; à ce moment sa voix s'altère, devient étouffée le soir; la déglatition est douloureuse, la dysphagie s'exagère pendant un mois environ; il fait un séjour de six mois au milieu des pins; la laryngite persiste, quoique les troubles fonctionnels soient bien améliorés: on lui fait des cautérisations de l'épiglotte. La voix reste très rauque jusqu’en juin 1909 ; à ce moment, aphonie,le malade ne parle plus qu'à voix chuchotée.

Pas de nouvelles hémoptysies; pas de douleurs thoraciques; toux légère et expectoralion verdàtre; embonpoint moyen; pas de sueurs nocturnes; parfois, sueurs au niveau de la face et du cuir chevelu.

B... entre à l'hôpital en octobre, après un séjour à Marmande, son pays d'origine.

A son arrivée, lempérature fébrile (38,2 au maximum); toux légère el expectoration verdàtre; pas de sueurs nocturnes; amaigrissement marqué. L

Traitement: Pulvérisations phéniquées au niveau du larynx; pointes de feu péri-thyroïdiennes; vésicatoires sur les sommets; suralimentation.

Pestés: 4 novembre er RS 53 kilogrammes LÉAGYEMETES A ANT ARRETE 95 kilogrammes 18 novembre .. .... RE tn ee 56 kilogrammes 2 CCTEDER SR ARE AAC 56 kil. 300 OCR PrES. 27 MR ER 96 kil. 600 60 décembre 17 Fe ae 97 kil. 309

Fin janvier 1910. Apparition de la diarrhée qui amène un affaiblissement notable, avee perte de l'appétit et baisse du poids. POS FIRMES RENE 55 kil. 200

La diarrhée persiste en février et en mars, malgré le (raitement classique.

ne OO) ee vu ; u Boidé®"24 mars en MN EURE Ar 54 kil. 500

Cuti-réaction à la tuberculine positive le 45 avril.

A partir des derniers jours de mars, diminution passagère de la diarrhée ; l'état général tend à s'améliorer; l'appétit renaît. Le 31 mars, le poids est de 54 kil. 500.

3 avril 1910. Malade amaigri, sans anémie notable; voix étouflée, chuchotée; pas de douleurs laryngées; pas de gène à la déglutition ; les boissons alcoolisées, fortes, brülent au passage.

Expectoration abondante depuis quelques jours, jaune, verte, spumeuse ; to#$ quinteuse, fréquente et surtout nocturne, pas de sueurs ; pas de douleurs thoraciques ; les hémoptysies ne se renouvellent pas.

Appétit médiocre, digestions bonnes; un peu de diarrhée persistante, réapparaissant dès que le (traitement opiacé est suspendu. Pas de fièvre, pas de frissons. |

Langue humide, non saburrale.

Pouls (120 pulsations) égal, régulier, tension faible, forte récurrence radiale.

Un ganglion sous-maxillaire à droite; pas de douleur au pincement des deux paquets vasculo-nerveux du cou; pâleur du voile du palais.

Examen des poumons : À droite, en avant, atrophie musculaire et submatité; diminution du murmure vésiculaire, respiration soufflée, avec craquements humides nombreux, s'étendant sur tout le tiers supérieur du poumon: En arrière, respiration soufflan(e au sommet, craquements humides nombreux sur les deux liers supérieurs du poumon; la base respire normalement.

Poumon gauche : Respiration rude au sommet en avant, soufflante en arrière ; les deux tiers inférieurs sont relativement sains.

Expectoration : Bacilles de Koch assez nombreux (5 à 10 par champ d'immersion); quelques cocci, quelques bâtonnets Gram négatis.

Cœur normal; tachycardie.

Pas de météorisme, pas de gâteaux péritonéaux, pas d'ascite.

Ganglion gros comme un haricot dans l’aisselle droite.

4° mai 4910. Depuis trois jours, l'état du malade s'aggrave sensiblement; l’amaigrissement, l'affaiblissement et la cyanose sont extrêmes ; l'oppression est considérable au moindre effort ; le malade se levant sur son lit, on voit la cyanose augmenter brusquement pour s'atténuer peu à peu lorsqu'il est étendu, L'expectoration est épaisse, verdàtre;

parois, élimination de vérilables vomiques compactes et purulentes ; les bacilles de Koch y pullulent, presque à l’état de pureté.

Les signes pulmonaires s'aggravent : souffle cavitaire très étendu et gargouillement sonore au sommet droit; craquements humides dans les deux tiers inférieurs; à gauche, craquements humides très nombreux et très étendus. Ë

La lièvre s'allume, passant de 36,8 à 39,4.

2 mai. Le malade, asphyxiant, cyanotique depuis la veille, meurt vers trois heures du soir.

A la nécropsie :

Appareil respiraloire : 4) Larynx : Sous l’épiglotte, ulcération peu profonde, à bords irréguliers, laillés à pie, à fond jaunâtre, atone; la muqueuse laryngée est lomenteuse, tuméfiée, villeuse même au niveau des ventricules et dans l'espace interaryténoïde. La pâleur et l’œdème de la muqueuse laryngée contrastent avec la teinte congestive rouge vif de la muqueuse trachéale. Les cordes vocales sont épaissies, irrégulières.

b) Poumon gauche: Parenchyme compact dans toute son étendue, ne crépilant qu'au niveau des bords antéro-supérieurs, siège d'emphysème; à la coupe, le parenchyme des deux lobes est absolument bourré de follicules tuberculeux aux différentes élapes de leur évolution ; à la base du lobe inférieur, foilicules jeunes, grains de semoule opalescents ; pius haut, tubercules à l'état de crudité ou déjà en dégénérescence caséeuse; dans le lobe supérieur, tubercules caséeux déjà vides ou se vidant à la coupe; pas de caverne au sommet |

c) Poumon droit: L'extension des lésions tuberculeuses est encore plus considérable; au sommet, caverne à parois irrégulières, grosse comme un œuli de poule; dans le lobe supérieur, un peu plus bas, vers le bord postérieur, caverne de la dimension d’une grosse noix. Dans/le lobe moyen, caverne de la dimension d’un œuf de pigeon. Tout autour de ces cavités et dans le lobe inférieur, semis compact de tubercules aux différents stades de leur évolution. Aux hiles, ganglions hypertrophiés anthracosiques.

Cœur : Dilatation, sans hypertrophie, des cavités droite et gauche ; myocarde pâle, presque feuille morte; caillots agoniques cruoriques dans les cavités gauches; les cavités droites sont remplies par de

volumineux caillots fibrineux qui se prolongent dans l'artère pulmonaire.

Foie volumineux, gros, pas de tubercules.

Rate de volume normal, sans tubercules.

Reins petits, très congestionnés.

Examen microscopique de la moelle osseuse et de la pulpe splénique :

a) Pulpe splénique (frottis faits à la nécropsie, trente heures après la mort) : Eléments de la rate à peu près normaux; lymphocytes et mononucléés@ominent ; beaucoup de cellules productives en éléments blancs; quelques cellules plasmatiques.

b) Moelle osseuse sternale (frollis recueillis) : Beaucoup de myélocyles; myéloblastes assez nombreux; moelle plutôt en hyper qu'en hypo-fonctionnement. Les éléments de la série rouge sont plus faible-

ment représentés ; peu de mégakaryocytes.