CHAPITRE IV

Résumé général des observations

A) Tuberculose chirurgicale

Nous avons réuni 15 observations de tuberculose chirurgicale

Trois concernent des macro-adénopathies tuberculeuses, ramollies ou non;

Onze, des tuberculoses articulaires ou osseuses :

Une concerne une tuberculose iléo-cæcale, à forme hypertrophique et slénosante.

Parmi les macro-adénopathies, Yune d'elles (Obs. 1) à pour objel une adénopathie cervicale à siège unilatéral, traitée uniquement par l’exlirpation chirurgicale et cliniquement guérie. Avant l'opération, l'examen du sang indique une polynucléose avec hypo-éosinophilie. Parallèlement à l'amélioration de l’état général, après l'acte opératoire, on assiste à une chute des polynucléés, à une montée rapide et considérable des lymphocytes, mononucléés et éosinophiles, avec augmentation de la valeur nucléaire, déviation de l'image neutrophile vers la droite, diminution progressive du quotient neutro-leucocytaire. Un second cas (Obs. Il) concerne une adénopathie tuberculeuse axillaire bilatérale arrivée au stade de la fonte, sans fistulisation, chez une femme de trente-deux ans. Avant l'opération, examen du sang dénote une hyperleucocytose à plus de 12.000, une mononucléose avec taux assez élevé des éosinophiles, valeur nucléaire faible, quotient neutro-leucocylaire au-dessous de la normale. Après l'opération (extirpation el curettage), suivie

d'une amélioration des lésions locales mais avec persistance d’une suppuration minime bilatérale, l'hyperleucocytose s’atténue, les polynucléés restent stationnaires ainsi que les mononucléés, les éosinophiles diminuent, le quotient neutro-leucocytaire reste bas, la valeur nucléaire remonte.

Notre troisième cas (Obs. I) est une macro-polyadénopathie tuberculeuse pseudo-lymphadénomateuse, traitée par les rayons X. Chez cette malade, soignée déjà avec peu de succès depuis plusieurs années, l'examen du sang-dénote tout d’abord de l’hyperleucocyiose, avee polynucléose, hypo-éosinophilie, quotient neutro-leucocylaire élevé. Le traitement radiothérapique, prolongé durant plus de quinze séances, n’amène pas de modifications bien sensibles dans la formule hémoleucocytaire. En fin de traitement, comme au premier jour, l'examen du sang révèle encore de l'hyperleucocytose, de la polynucléose avec hypo-éosinophilie, rapport neutro-leucocytaire élevé, valeur nucléaire faible. Cependant l’état de la malade semble légèrement amélioré; un certain nombre de symptômes, tels que la toux quinteuse, ont presque disparu, mais l’amaigrissement va s'accentuant.

Le petit nombre de cas observés nous interdit toute conèlusion formelle particulière à l’évolution de la formule hématologique des tuberculoses ganglionnaires, tout au plus pourronsnous, par la suite, faire état des particularités hémoleucocytaires de ces cas pour dresser le cadre général de l’évolution de la formule sanguine dans la tuberculose.

D'après les auteurs, la tuberculose ganglionnaire évoluerait le plus souvent avec de lhyperleucocytose (MM. Sabrazès, Stein et Erbmann, E. Weiil et Clerc, Schur). Courmont, Tixier et Bonnet notent de l'hyperleucocytose avec lymphocytose.

Dans deux de nos cas, nous observons également, au début, de l'hyperleucocytose et de la polynucléose; cette formule évolue différemment dans chacun de ces cas. Dans l’un, chez un tuberculeux qui subit l'intervention chirurgicale et guérit, hyperleucocylose et polynucléose baissent rapidement; par contre, les lymphocytes, les mononucléés et les éosinophiles doublent et

triplent par rapport à la normale, la valeur nucléaire s'élève, le quotient neutro-leucocytaire, d'abord élevé, s'abaisse bien au-dessous de la normale; nous verrons ultérieurement que cette formule sanguine caractérise les cas de tuberculose évoluant vers l'amélioration, sinon la guérison.

Chez notre seconde malade, atteinte de tuberculose ganglionnaire généralisée, la formule sanguine du début (hyperleucocytose, polynucléose, hypo-éosinophilie) demeura invariable, malgré le traitement radiothérapique, peut-être à cause de lui, et quoique l'état général s'améliorât légèrement. Un dernier examen, fait à la suite d’une double cure saline et radiothérapique, nous a montré cependant des rapports leucocytaires d'un pronostic plus favorable, ce que confirme l'état général sensiblement amélioré.

Dans notre troisième cas — adénopathie tuberculeuse à foyers multiples, ramollie mais non ouverte — nous n’observons au début qu’une hyperleucocytose modérée (12.000) avec une polynucléose ‘normale (57,9 et 66,5 °/), mononucléose et éosinophilie au-dessus de la normale (notons que Stuart Maclean n’a pas trouvé d’hyperleucocytose dans un cas d'adénopathie tuberculeuse suppurée). Cette formule peut être classée dans la catégorie des formules de résistance. Après l'intervention chirurgicale et alors qu'il persiste encore, malgré l'amélioration, une suppuration chronique, les rapports leucocytaires varient peu ; seuls les éosinophiles ont baissé.

Nous ferons observer, relativement à ces cas, que les conclusions différentes qu'ont fourni aux auteurs leurs examens du sang des tuberculeux ganglionnaires peuvent s'expliquer par la multiplicité des formes cliniques que présente cette affection. Il en est de torpidès, bénignes, évoluant rapidement vers la guérison, spontanément ou plus souvent sous l'influence d’un traitement bien conduit ; il en est d’autres, par contre, où les ganglions hypertrophiés d'emblée en grand nombre tendent ÿers la fonte, la suppuration et mettent l'existence en péril.

Il est naturel que ceux-ci s’accompagnent d'une formule sanguine d'infection où domine l'hyperleucocytose et l'hypernu-

cléose, tandis que chez ceux-là la lymphocytose, la mononucléose témoignent de la réaction victorieuse de l'organisme. Notons, en outre, que, particulièrement dans la forme qu'il a dénommée : la macro-polyadénopathie tuberculeuse pseudo-|ym phadénomaleuse, M. Sabrazès a constamment constaté de l’'hyperleucocytose avec polynucléose ; le cas que nous apportons en est un exemple de plus (Obs. ID.

Cette polynucléose qui marque lévolution des adénites tuberculeuses et, en particulier, des macro-polyadénopathies pseudo-fymphadénomateuses, peut aider au diagnostic dans une cerlaine mesure. Diverses affections ganglionnaires pouvant simuler la tuberculose modifient le sang d’une façon bien différente. Ainsi les lymphocytomatoses leucémiques à gros ganglions symétriques montrent un énorme pourcentage de lymphocytes grands ou pelils, en même temps qu'une augmenlation du nombre absolu des globules blancs par millimètre cube de sang beaucoup plus considérable. Les lympho-chloroleucémies fourniront une formule analogue : les leucémies chloromaleuses myéloïdes, un état du Sang myélénique, pour ne citer ici que les types de leucémie dans lesquels la participation des ganglions est énorme. :

D’autres affections ganglionnaires, comme les lymphadénies pseudo-leucémiques, entrainent assez souvent une lymphocylose relative qui peut être un acheminement vers une lymphémie terminale. Les affections ganglionnaires du type de la maladie de Hodgkin donnent des modifications dans l'état du sang variables et dans lesquelles une éosinophilie parfois d'un très haut degré se manifeste, même lorsque la maladie acquiert un degré de malignité néoplasi

que du type lymphosarcomateux.

Dans les Iymphosarcomatoses proprement dites, la formule leucocytaire varie énormément, il ne faudrait pas trop compter Sur elle pour établir le diagnostic: parlois l’état du sang est normal au cours d'une lymphosarcomatose Lypique. Des tumeurs Pouvant simuler, au cou, les macro-adénopathies tuberculeuses,

les 1ÿmphosarcomes, par exemple, les branchiomes, n’ont pas