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PB) Tubereuloses médicales

Nous avons réuni 35 observations de tuberculose médicale que nous avons réparties en trois catégories, selon que les malades ont été améliorés, que leur état est resté stationnaire, que leur situation s'est aggravée ou qu'ils ont élé emportés par les progrès du mal.

FE. — Dans la première catégorie : tuberculeux améliorés par le traitement et le régime hospitalier, nous rangeons 14 observalions, 8 hommes et 5 femmes, dont l'âge varie de 17 à 63 ans: 7 concernent : «) des cas de tuberculose pulmonaire aux premiers stades ou à des slades plus avancés mais à évolution fibreuse atténuée ; 0) 3 concernent des pleurésies avec épanchement séro-librineux, à lésions pulmonaires peu accentuées ; c) 3 concernent des tuberculeux pulmonaires avancés, en période d'hémoplysies; d) enlin 4 cas de tuberculose pleuropérilonéale compliquée d'accidents d'ostéo-périostile.

a) Dans le premier groupe (0bs. XVI à XXII) les recherches sur la lormule hémalologique nous révèlent une leucocytose modérée oscillant autour de 12.000 ; un taux moyen où géné ralement abaissé des poiynucléés (70 °/, dans un cas: le plus souvent autour de 69 */). Dans trois cas où les examens permirent de saisir l’évolution de la formule sanguine vers l’amélioralion, nous avons pu voir les polynucléés tomber de 74 à

10 °/, (Obs. XVID, de 84 à 64 °/,.(Obs. XXI), de 71 à 61 °/, (Obs. XXI). Dans un quatrième cas, où notre malade à peine guéri repril ses occupalions, nous avons vu les polynucléés passer de 64 à 56 */, pour remonter ensuite à 60 ‘/, laux légèrement encore au-dessous de la normale.

Les pelits et moyens lymphocytes diminués au moment de l'ageravalion du processus pathologique (15, 13 et jusqu'à 8 Je Obs. XXI) sont le plus souvent normaux et hypernormaux losque l'amélioration est établie (21, 27, 29 et même 33 °/,, Obs. XXVIIT). Lorsque, circonstance assez rare, au moment de l'amélioration, le taux des lymphocytes est au-dessous de la

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normale, là proportion des grands mononucléés et de leurs formes d'évolution dépasse la normale dans des proportions assez fortes (13 o/, Obs. XVII ; 42 °/,, Obs. XIX : 16 0/0, Obs. XXIT; 20 °/,, Obs. XX). Dans deux cas (Obs. XX et XXII) la phase de mononucléose sanguine a précédé la phase de lymphocylose.

Le taux des polynucléés éosinophiles est le plus souvent audessus de la normale (3,5, 4 et 5 °/). Au cours de l'évolution de la nfladie on peut saisir sur le fait l'augmentation des éosinophiles (de 4,6 à 4,8 °/, Obs. XVI ; de 0,9 à 2.9, Obs. XXI). Quelquelois cependant le taux des éosinophiles, maleré l’amélioration, reste inférieur à la normale. Le malade de l'Observalion XXII eut constamment, et malgré l'amélioration réelle, un aux d'éosinophies bas (0,6, 0,8°/.). Notons que ce malade fut soumis à l'action du sérum de Marmorek.

Dans un cas (Obs. XX) le taux des Gosinopiles, fort au début de l'amélioration (3,7 °/,), s'abaissa, l'amélioration progressant (0,9 */,); chez le malade de l'Observation XVIII où l'examen du sang fut pratiqué en fin de séjour à l'hôpital, au moment où tout processus aigu était depuis longtemps éteint, le taux des éosinophiles était bas (0,8 °/,). Remarquons que c’est dans ces lormes de guérisons hypo-éosinophiliques que l’on constate les plus fortes proportions de petits lymphocytes (33 °/, Obs. XVIIL ; 29°/,, Obs. XX ; 26 °/,, Obs. XXI).

Dans nos 7 cas le quotient neutro-leucocytaire est ou normal (2,2 ;: 2,4) ou, le plus souvent, abaissé (1,3 ; 1,6). Dans 2 cas nous le voyons tomber en cours d'amélioration de 5,5 à 1,8 (Obs. XXI) de 2,5 à 1,5 (Obs. XXID..

L'image neutrophile d’Arneth est, dans le cas où elle a été recherchée, normale ou déviée vers la droite : la valeur nucléaire est ou physiologique ou hypernormale.

b) Les examens pratiqués au cours de l’évolution de 3 cas de pleurésie séro-fibrineuse aiguë nous permettent, bien que l’évoution de chacun de ces cas n'ait pu être suivie complètement, d'avoir une vue d'ensemble sur l’évolution de la formule sanguine dans cette maladie.

Dans l'un d'eux (Obs. XXV) les examens de sang furent pratiqués au début du mal, jusqu’au stade d'amélioration commencante ; nous voyons : une leucocylose modérée persistante (de 8 à 9.000), la chute de la polynucléose (de 73 à 65 °/.), le taux normal des lymphocytes, la proportion forte el légèrement progressive des grands mononucléés et de leurs formes d'évolution, l'ascension progressive des éosinophiles de (0,5 à 1,9 HN le quotient neutro-leucocytaire baisse de de 2,6 à 1,8 ; la valeur nucléaire d'abord moyenne, baisse légèrement, puis suit une marche ascensionnelle : la formule d'Arnelh est à peu près normale.

Dans les deux autres cas (Obs. XXII et XXIV) nous assistons à la guérison ou à l'amélioration progressive ; dans le premier (Obs. XXHH), leucocylose modérée, proportion des neutrophiles normale, taux assez bas des lymphocytes, taux élevé des grands mononueléés et de leurs formes d'évolution, forte proportion des éosinophiles (7,5 */,), quotientneutro-leucocytaire, valeur nucléaire, image neutrophile physiologiques. Dans le second cas (Obs. XXIV), suivi pendant plus longtemps, nous assistons à la chute des neutrophiles (de 71 à 53 °/.), à l’augmentalion progressive des lymphocytes (de 18 à 33 °/,) ; les mononucléés et leurs lormes d'évolution sont à un laux normal ; les éosinophiles, en forte proportion lorsque les lymphocytes sont bas (17 °/, lymphocytes : 8 c/, éosinophiles), sont en proportion normale lorsque les lymphocytes sont abondants (3,3 0/, éosinophiles ; 33,6 */, lymphocytes). Le quotient neutroleucocytaire s’abaisse de 2,5 à 1,1 ; la valeur nucléaire s'élève de 224 à 289 ; la formule d’Arneth se dévie franchement vers la droite.

c) Nous avons examiné trois tuberculeux en cours d’hémoptysies, dont deux furent améliorés rapidement par le traitement ; le premier (Obs. XXVI) ne fit qu’un séjour de vingt-quatre heures à l'hôpital, un seul examen de sang fut pratiqué chez lui : l’anémie et la leucocytose modérées, la faible polynucléose, la proportion normale des grands mononucléés, la persistance d'une proportion notable d’éosinophiles, le quotient neutro-

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leucocytaire normal, l’image neutrophile peu déviée, la valeur nucléaire forte (268) firent porter un pronostie favorable; le malade survécut malgré la gravité apparente des accidents hémorragiques. Dans les deux autres cas des examens, faits au moment même, puis onze et quinze jours après les hémoptysies, montrèrent la chute des polynucléés (de 65 à 53 °/,, Obs. XX VIT ; de 78 à 74 °/., Obs. XXVIIT), la montée des lymphocytes dans un cas (de 16 à 21 */,, Obs. XXVID, leur taux stationnaire et assez bas dans l’autre (13 °/.), la proportion normale ou forte des mononueléés et de leurs formes d'évolution, l'augmentation forte dans un cas (de 0,7 à 6,4, Obs. XX VII) modérée dans l’autre (2 à 3,9, Obs. XX VII) des éosinophiles, le quotient neutro-leucocytaire s’abaisse dans les deux cas, la valeur nucléaire reste faible.

d) L'Observation XXIX concerne une forme pleuro-péritonéale améliorée par le traitement, mais compliquée à son déclin d'une ostéo-périostite fémoro-tibiale ramollie. L'état grave du début fut marqué par une baisse de l'hémoglobine, une hyperleucocytose à 17.000, une polynucléose à 75 ‘}, une ascension du quotient neutro-leucocytaire. L'amélioration détermina une hausse de l’'hémoglobine, une baisse de la leucocytose el de la polynucléose, une montée des lymphocytes, des mononucléés et des éosinophiles, une chute progressive du quotient neutroleucocytaire. À cette période de convalescence succède un retour offensif du mal (évolution de l'ostéo-périostite), la polynucléose, l’hypo-éosinophilie reparaissent, le quotient neutro-leucocylaire s'élève. La valeur nucléaire marqua par ses oscillations la marche générale fortement améliorée, somme toute, de l'affection.

Remarquons ici encore que lorsque la période d'euphorie fut à son acmée, les éosinophiles étaient déjà en baisse, alors que les lymphocytes marquaient une progression croissante (on note d’abord 24 °/, lymphocytes pour 7 °/, éosinophiles; puis 31 °/, lymphocytes, pour 2,4 °/, éosinophiles).

IL. — Des examens de sang ont été pratiqués chez six tuberculeux qui ne furent pas sensiblement améliorés par le traite-

EMA ment el le régime hospitalier. Cinq d'entre eux étaient des tuberculeux pulmonaires crachant des bacilles et porteurs de lésions fibro-caséeuses; le dernier cas concerne une femme présentant des accidents méningés subaigus au cours de manilestations ostéo-périostiques disséminées, ramollies.

Chez les cinq premiers (Obs. XXX à XXXIV), le s{atu quo de l’état clinique se traduit dans la formule hémoleucocytaire par les caractères suivants : hyperleucocytose variant de 9.000 à 19.000, baissant dans les périodes d'euphorie, accrue lors des aggravalions: polynueléose à peu près constante, variant de 69 à 79 et 82 ‘/3: taux des lymphocytes plutôt bas (de 6, &, 9 à 15, 18 °/), faible proportion des mononucléés et de leurs formes d'évolution (rarement plus de 10 °/.), faible proportion des éosinophiles (le plus souvent au-dessous de 2 o/,). Le quotient neutro-leucocytaire est le plus souvent au-dessus de la normale, les chiffres moyens sont : 2,8, 3, 3,2. La valeur nucléaire rarement physiologique, encore plus rarement su périeure à la normale, est le plus souventabaissée, l'image d’Arneth est déviée vers la gauche.

Les tuberculeux de ce groupe peuvent subir des améliorations passagères; elles sont marquées par une chute de l’hyperleucocytose et de la polynucléose ou de l'un de ces éléments (l'hyperleucocytose étant généralement le plus permanent), par une montée légère des lymphocytes et des mononucléés, des éosinophiles, par une baisse du quotient neutro-leucocytaire. Mais celle euphorie est éphémère et rapidement ces malades retombent à un état hématologique plus sombre (Observation XXX peut être prise comme le type de ces cas à améliorations oscillantes). Ces malades voient le plus souvent leur état s'aggraver; cette aggravation se lraduit dans la formule hémalologique par l’hyperleucocytose, avec polynucléose, la baisse progressive des lymphocytes, des mononucléés et des éosinophiles, par la forte valeur du quotient neutro-leucocylaire. Le plus souvent, dans ces Cas, la valeur nucléaire décroit sensiblement (Observation XXXIV peut être considérée comme le type de ces cas à aggravation progressive).

À noter qu'une malade de ce groupe (Obs. XXXIT), traitée par le sérum de Marmorek, ne présenta guère d'autre particularité durant le traitement sérique que la disparition complète des éosinophiles qui reparurent après la cessation du traitement.

Avec lObservation XXXV, on assiste à l'évolution d'une méningite tuberculeuse subaiguë et à l'apparition d’une rémission, fréquente dans ces cas; rémission d’ailleurs passagère, Les oscillations de la formule hémoleucocytaire reproduisent exactement les Muctuations de l’évolution clinique.

A l’arrivée, l’état de la malade est grave, l'examen du sang révèle : hyperleucocytose (plus de 19.000), polynucléose (86 PAS) très peu de lymphocytes et de mononucléés, disparition des éosinophiles, quotient neutro-leucocylaire élevé (6,2). La rémission se produit, à l'examen du sang on trouve : chiffre de leucocytes à peu près normal. polynucléose modérée (73 °/.), poussée des lymphocytes (15 °/), légère ascension des mononucléés, montée des éosinophiles (3,2 */), quotient neutroleucocytaire bas (2,7).

Survient une recrudescence du mal : la formule hémoleuco- Cylaire la traduit de la façon suivante : hyperleucocytose (audessus de 12.000), polynucléose (83 */.), chute des lymphocytes (7,4 0/0), diminution des éosinophiles (1,3 °/.), le quotient neutro-leucocytaire est de nouveau élevé (5,1).

Il est difficile de trouver une plus exacte adaptation de la formule leucocytaire aux fluctuations de l’évolution clinique. À noter que dans ce cas les renseignements donnés par la recherche de la valeur nucléaire s'appliquent plus spécialement à la marche générale de l'affection, qui s'aggrave progressivement; la valeur nucléaire subit une baisse lente, mais progressive; la formule d’Arneth est déviée vers la gauche.

IT. — Dans une troisième catégorie, nous avons rangé les observations de tuberculeux dont l’état s’est aggravé durant leur séjour à l'hôpital ou chez qui les progrès du mal ont entrainé la mort. Ces observations sont au nombre de 45: on y compte 10 décès.

a) Cinq malades ne retirent aucun bénéfice du traitement hos-

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pitalier. Deux d'entre eux se sont ALETAVÉS depuis leur entrée à l'hôpital. Trois autres sont stationnaires dans l'aggravation.

Chez les deux premiers (Obs. XXXVI, Obs. XXXIX), les examens hématologiques donnent les renseignements suivants polynueléose oscillant entre 12.000 et 18.000: montée des polynucléés neutrophiles (de 56,6 °/, à 68,4 °/, dans un cas, de 66 à 80 */, dans l’autre), chute des lymphocytes (de 22 à 19 /0,#d8 20 à 10 °/.), chute des mononucléés et de leurs formes de transition (de 19 à 7 °/, dans un cas, de 11 à 8 0/0), taux infime ou disparition complète des éosinophiles, élévation progressive du quotient neutro-leucocytaire. La valeur nucléaire est variable, elle peut être uniformément basse ou présenter des oscillations variables avec tendance à la baisse. L'image neutrophile est déviée vers la gauche. Notons qu’un de ces malades (Obs. XXX VI) fut traité par le sérum de Marmorek, qui n’eut sur l'évolution du ma] aucune influence favorable: en cours de traitement sérique il y eut diminution des éosinophiles.

Trois malades sont stationnaires dans un état très grave: chez les trois (Obs. XXX VIE, XXXVIIE, XL) il y a hyperleucocytose modérée où de moyenne intensité, polynucléose (de 70 à 88 °/,), taux faible des petits Iymphocytes (jusqu’à 6 °/.), faible proportion des mononucléés et de leurs formes d'évolution (jusqu’à 4 °/,). Le pourcentage des éosinophiles est hyponormal, on peut constater la disparition complète des éosinophiles. Le quotient neutro-leucocytaire est fortement au-dessus de la normale (les chiffres de 4, 6, 7 ne sont pas rares). La valeur nucléaire a fléchi dans nos trois cas; l’image neutrophile est fortement déviée vers la gauche.

b) Dix malades ont succombé aux progrès de leur mal.

L'un d’eux (0bs. XLI) à pu être suivi de janvier à mai 1910. On assiste au passage graduel d’un état d’euphorie caractérisé par un taux normal de polynucléés, une forte proportion de mononucléés (14,3 ‘/.), un pourcentage élevé d’éosinophiles (7,7 °/.), un quotient neutro-leucocytaire faible, à un état

d'aggravalion caractérisé la veille de la mort par de la leucocy-

tose (13.000), de la polynucléose (72,8 °}.); de l'hypolymphocy-

tose (8,1 °/.), la disparition des éosinophiles, élévation progressive du quotient neutro-leucocylaire. A noter que dans ce dernier examen fait peu d'heures avant la mort on constate encore une forle proportion de mononucléés et de leurs formes d’évolulion (18,9 °/.). Chez ce malade, la valeur nucléaire déchut rapidement; l’image neutrophile était fortement déviée vers la gauche.

Tel est exactement le tableau hématologique que nous retrouvons déns les 9 autres cas. Chez tous nos malades au voisinage de la mort, les renseignements hématologiques s'accordent à dénoncer le plus souvent de l’hyperleucocytose, une polynucléose toujours forte (jusqu’à 90 °/.), une diminution des lymphocyles, des mononucléés, des éosinophiles, fréquemment mème la disparition de ces derniers éléments. Le quotient neutro-leucocylaire est élevé parfois dans des proportions énormes (6, 7, 9 11). Ces chiffres traduisent l'énorme prédominance des polynucléés neutrophiles dans la formule sanguine.

Dans trois cas, on nota au voisinage de la mort (Obs. XLIT, XLIIT, XLVID un taux d'éléments blancs normal ou à peine supérieur à la normale, en même temps qu'une polynucléose d'un haut degré (83, 81, 90 ‘/.). Ces formes de leucopénie avec polynucléose sont connues et constituent des éléments de pronostic extrêmement grave, fatal, au cours de la tuberculose pulmonaire.

Une malade (Obs. XLIV) eut peu de temps avant la mort des hémoptysies qui se renouvelèrent toutes les nuits pendant près de huit jours. On ne nota, du fait de ces accidents hémorragiques, aucune modification bien sensible dans l’élat hématologique : la polynucléose était forte et, in extremis, intense (88 °/.); les petits et moyens lymphocytes avaient un taux particulièrement bas. ;

À noter que chez trois malades (Obs. XLI, XLIV, XLVI) la recherche dans le sang du bacille de Koch et des pyocoques d'infection secondaire fut négative. On n’en observa pas moins chez eux une polynucléose élevée et parfois intense.