ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Lorsque l’abcès tuberculeux est en pleine évolution il a ten dance à augmenter et il s'étend au dehors sur les points de moindre résistance. Quelquefois, après cette poussée il se résorbe, et il existe des cas incontestables de cette résorption ; mais le plus souvent il bombe sous les téguments, les ulcère et s’ouvre au dehors. Il peut s’ouvrir assez près de son foyer initial et c’est le cas pour les ganglions et les ostéites des pbalanges ; mais on constate d’autres fois que la collection a suivi un trajet très long avant de se fistuliser. Il en est ainsi de l’abcès du mal de Pott dont l'ouverture se fait à la partie inférieure de l’abdomen au pli de l’aine, à la cuisse, à la fesse.

La fistule s'ouvre alors directement à l'extérieur par un orifice petit, à bords réguliers, taillés à pic ; mais au bout de peu de jours, elle prend l’aspect d’un mamelon rosé au bout duquel s’ouvre l’orifice du trajet. Les tissus qui forment ce bourgeon sont mous, friables ; ils saignent facilement. Les téguments situés autour sont rouges, enflammés, témoins d’une

infection de l’épiderme et de sa macération par le pus qui s'écoule abondamment.

Plus souvent, les bords de la plaie sont décollés, rougeâtres, le fond est pâle, formé d’un tissu mou sans tendance à la cicatrisation. L'orifice n’est point visible, mais il est perdu au milieu de fon ;»silés qui sécrètent un liquide sanieux. Lui-même laisse s’écouler un pus jaune, grumeleux, mal lié, caractéristique des abcès tuberculeux. On voit d'autres points du tégument s’amincir et rougir, et de nouvelles fistules se produisent qui vont elles aussi laisser passage à la suppuration.

Lorsque l’on introduit un stylet ou une sonde dans les orifices, on remarque que plusieurs ouvertures correspondent au même trajet. Celui-ci est tortueux et suivant les dispositions anatomiques de la région dans laquelle il se trouve, il contourne les muscles ou les accompagne dans leur gaine, traversant les parties molles constituées par du tissu cellulaire. Les parois sont très friables et saignent facilement ;elles sont le plus souvent d’ailleurs tapissées de fongosités qui sécrètent du pus pour leur propre compte, continuant les parois de l’abcès et ne paraissant êlre en somme qu’une partie rétrécie de celui-ci.

C’estles formes que l’on rencontre dans les fistules récentes. Mais lorsqu'elles sont devenues très anciennes, que l’abcès a une tendance à la cicatrisation, où que du moins le processus tuberculeux paraît arrêté, la paroi du trajet est formée de tissus

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résistants el solides. L'orifice est rétréci, bordé par un tissu cicatriciel blanchâtre ; ilest perdu le plus souvent lui-même dans un repli du tégument. Le foyer initial est presque toujours éteint et la suppuration est entretenue, tantôt par un séquestre en voie d'élimination, tantôt, et c’est le plus souvent, par une sécrétion de la paroi de la fistule qui seule reste en activité.

Les ulcérations ne sont pas moins nombreuses ; elles se présentent avec de très larges pertes de substance pouvant atteindre de très grandes proportions même celle d’une paume de main. Pour les unes, le point de départ peut être l’orifice externe de la fistule envahi et détruit par le processus tuberculeux, formant ainsi un second foyer séparé du premier par un trajet plus rétréci. Chez les autres, il existe une infiltration en masse des parties molles de dedans en dehors avec large envahissement en surface des téguments. Les bords sont rouges, minces décollés, sanieux ; le fond est grisâtre, formé de fongosités qui cachent la surface osseuseen voie de destruction.

Le pus est três abondant au début etses caractères varient avec chaque malade. En général, il est liquide, de couleur jaunâtre, tenant en suspension des grumeaux. Ceux-ci sont formés de débris de substance caséeuse, de leucocytes, de fibrine concrétée, de tissu cellulaire et de particules plus dures, à angles aigus dans lesquelles le microscope permet de retrouver la disposition du tissu osseux. Ces

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séquestres éliminés peuvent être plus volumineux et leur taille est en proportion avec les dimensions de la fistule. Nous en avons vu s’éliminer de très gros par suite de larges pertes de substance.

Ces portions osseuses peuvent chez l'enfant, être résorbées, lorsqu'elles sont formées de tissu essentiellement organique.

La radiographie permet mieux que l'exploration clinique ou instrumentale de se rendre compte du degré des lésions. Grâce à elle on peut connaître le volume et le nombre des séquestres ; et en induisant les parois du trajet d’un sel de bismuth comme on le fait pour l’estomac, il est possible de juger de la forme et de la longueur de la fistule.