OBSERVATION X
(Non encore publiée, du Docteur LAUMONIER..)
Mme X..., âgée de 34 ans, entre le 7 juin 1935 à l'Hôpital Saint- André pour occlusion intestinale.
11 y a deux jours, en pleine santé, coliques violentes dans la fosse iliaque droite, puis dans le flanc et l’hypocondre gauches. Deux vomissements bilieux, Les gaz et les matières ne furent émis qu'une seule fois, après lavement hypertonique.
Examen. — Sur un fond douloureux permanent, coliques excessivement violentes, avec sensation de distension sous-costale, entraînant de la gène respiratoire. Météorisme asymétrique de l’abdomen : au niveau du flanc et de l’hypocondre gauches, ballon sphérique du volume d’une tête d’adulte, à résistance élastique; sonorité d’un tympanisme élevé. Pas de péristaltisme. Rien au toucher rectal.
.. On pense à un volvulus du côlon pelvien, malgré l’absence de signes rectaux.
Graphie sans préparation. — Anse colossalement dilatée, que l’on pense être l’anse sigmoïde volvulée; elle illumine toute la partie gauche de l’abdomen.
Lavement opaque. — Injecte tout le cadre iliaque; celui-ci encadre alors l’anse dilatée que comprime le transverse.
On pense alors à une occlusion du grêle.
A l'intervention : Volvulus du cæcum et du début du côlon ascendant.
Le diagnostic exact ne fut pas fait, parce qu’on crut à un remplissage parfait du cadre colique, alors que l’ascendant seul était injecté, sans le cæcum, et qu’on négligea l’encoche au niveau de l’extrémité de la colonne opaque, encoche qui rappelle les aspects témoignant de la persistance d’une invagination après lavement baryté.
Cette observation est intéressante encore parce qu’elle montre combien l'interprétation de l'examen sans préparation est difficile, et quelle aide le lavement apporte dans la préci: sion topographique.
MER OS NX = A Drèes lavement.)
He
OBSERvVATION XI.
Sœur M.., âgée de 45 ans, entre le 6 novembre 1935 à l'Hôpital Tastet-Girard, dans le service de M. le Docteur Lacouture, pour occlusion intestinale.
En 1931, la malade commence à ressentir des crises douloureuses généralisées à tout l'abdomen, avec prédominance au cadre colique; ces douleurs prennent l’aspect de coliques débutant au niveau de l’angle sous-hépatique, et viennent se terminer à l'angle gauche. Le venire se ballonne fortement, un état nauséeux apparait. Pas de selles. Pas de gaz. Pseudo-syndrome de Kœænig, puis, au bout d’un temps plus ou moins long, débâcle de matières et cessation de tous les troubles. |
Jusqu'en novembre 1935, ces crises se reproduisent, mais cessent spontanément.
Le lundi 4 novembre, peu après son réveil, elle ressent des douleurs très violentes dans tout l'abdomen, commençant à droite et se dirigeant vers la gauche. Ni selles, ni gaz. Vomissements bilieux non fécaloïdes. Le ventre se ballonne progressivement.
A l'examen. — Ventre ballonné, dessinant le cadre colique. Ondulations péristaltiques, se produisant de droite à gauche. Pseudo-syndrome de Kænig.
Graphie sans préparation. — Pneumatose généralisée de l’abdomen non systématisée, et ne permettant pas de ce fait de situer à priori un obstacle quelconque. Pas d'images hydro-aériques.
Lavement baryté. — Remplissage assez facile de l’ampoule reclale et de l’anse sigmoïde. Elles paraissent dilatées, et le lait opaque s'arrête environ à la fin du côlon pelvien. Image hydroaérique de l’ampoule sigmoïde. Les autres segments coliques sont dilatés par des gaz, surtout le transverse.
L'obstacle semble siéger en amont du sigmoïde.
À l'intervention : Mégacôlon avec débris de volvulus du sigmoïde (Lorsion de 1802).
SROPE
OBservarTion XII.
M. M... (Marcel), âgé de 28 ans, entre le 28 novembre 1935 dans le service de M. le Professeur Charrier pour occlusion intestinale.
Le mardi 19 novembre, il ressent dans la partie gauche de l’abdomen une douleur aiguë, à siège colique gauche, en coup de poignard, s’accompagnant de diarrhée. Il ne rend plus de gaz. Nausées fréquentes. Il est très fatigué. Ventre peu ballonné. Le jeudi, il va bien. Le vendredi, la douleur le reprend au même endroit, dans la fosse iliaque gauche. Plus de selles. Pas de gaz. Le ventre augmente de volume.
Malade au passé chargé : ancien épileptique, ayant eu une atteinte bacillaire à l’âge de 20 ans.
Examen. — Ventre ballonné, surtout dans la partie sous-ombilicale, régulièrement. Pas de mouvements péristaltiques. Douleur à la pression dans la fosse iliaque gauche.
Graphie sans préparation, qui ne montre aucune image particulière.
Lavement baryté, remplit l’ampoule rectale, marque un temps d'arrêt au niveau du côlon descendant, dont le calibre est moins grand que normalement. La pression à cet endroit est très douloureuse. L’angle splénique, le transverse et l’angle hépatique sont nettement dilatés. Le cæcum ne se remplit pas entièrement.
Pas d'image hydro-aérique.
Diagnostic : Occlusion par spasme prolongé au niveau du côlon ascendant (ulcération tuberculeuse à).
On donne des lavements hypertoniques, qui amènent des éva-
cuations de matières. Les gaz passent, le ballonnement diminue.
Dans ces trois observations, on voit combien l’aide du lavement baryté est précieuse.
LEMOINE, 3
a 3° Le SIÈGE DES IMAGES DE DISTENSION GAZEUSE, HYDRO-AÉRIQUES.
il est en principe périphérique, le cæco ascendant se présentant sous forme d’une colonne siégeant dans le flanc droit, le descendant dans le flanc gauche, une bande gazeuse située sous le foie et le diaphragme gauche représentant le transverse.
Critique et valeur de ces signes.
1 ne faut pas penser que, à la vue d’une image gazeuse, même importante, dans le gros intestin, un diagnostic d'occlusion s'impose. Il faut faire intervenir une notion à laquelle Moulonguet attache une très grande valeur : c'est la notion quantitative du volume des poches gazeuses. Le segment intestinal, situé juste en amont de l'obstacle, doit être très distendu, et on devra toujours, à sa suite, sans discontinuité, avoir des images de distension sur les segments sus-jacents.
Dans l'observation V, le diagnostic d’occlusion siégeant sur l’angle gauche fut soupçonné grâce à une dilatation colique très marquée en amont; l’image gazeuse se continuait dans tout le transverse droit. I n’y avait pas de niveau liquidien dans le bas-fond cæcal. L'arrêt du lavement assure le diagnostic.
Delvart rapporte une observation identique se rapportant à un rétrécissement épithéliomateux du sigmoïde.
Mme Lori... (Marie), 58 ans, est vue le 10 décembre 1932. Constipation très ancienne, Depuis cinq mois, aggravation: parfois six à huit jours sans aller à la selle; à ces périodes, ballonnement abdominal suivi de débâcle intestinale, avec- glaires ef: quelquefois sang; amaigrissement de 3 kilos en six mois.
A l'examen : Météorisme abdominal. Toucher rectal, vaginal, rien d’anormal. Météorisme important des deux flancs. ;
Graphie sans préparation. — Distension gazeuse importante de tout le côlon, jusqu'à l'S iliaque. On distingue nettement le
cæco ascendant et le descendant, avec leurs hachures transversales. Pas de niveau liquide.
Lavement baryté arrêté au niveau de l’S sigmoïde. - À la rectoscopie, rétrécissement épithéliomateux dé la:fin dû ‘sigmoïde.
Quant aux niveaux liquidiens, il ne faut pas prendre pour pathologique le niveau hydro-aérique, que l’on rencontre quelquefois au niveau de l'angle sous-hépatique du côlon (Weber) ou en position médiane dans un transverse ptosique. De plus, il est facile d’en faire apparaître par la simple administration d’un lavement, souvent donné dans un but thérapeutique, avant d'appeler le chirurgien.
La présence de niveaux liquidiens à une grande valeur toutelois. [ls peuvent cependant manquer, comme nous l’avons observé.
D’après Porcher, dans les occlusions aiguës récentes, basses, du gros intestin, dont le contenu normal est solide, on ne voit pour ainsi dire Jamais de niveaux liquidiens. Nous pensons qu'il n’y aura peut-être pas un niveau près de l’obstacle, mais au niveau du cæcum, dont le contenu normal est liquide. Il y aura un retentissement qui se traduira par l’apparibion d’un niveau, et c’est pour cela qu'il y a intérêt à adjoindre à l’examen simple un lavement baryté, qui précise le siège de l’obstacle.
Là encore, Moulonguet fait intervenir une notion majeure : celle d’étendue des niveaux liquides.
On peut rencontrer, disséminées dans l’abdomen, de nombreuses images hydro-aériques, et, parmi, une beaucoup plus importante, qui, même si elle est en position médiane, doit faire penser à une occlusion colique.
Dans l’observation VIIT, de M. R... (Robert), l'examen sans préparation montrait une image à nombreux niveaux, parmi une très grande — six fois plus grande que les autres — qui fit soupconner par sa position médiane une occlusion du
transverse. Le lavement s’arrête en aval de cette image, et l'opération montra un néo en ficelle du transverse.
En résumé, une image de distension gazeuse siégeant dans les parties périphériques de l'abdomen, des niveaux liquidiens ayant une grande surface, dont le nombre dépasse rarement trois, permet de penser à une occlusion du côlon. Mais, pour cette portion du tube digestif, nous disposons d'un élément supplémentaire d’information que nous étudierons plus loin : le lavement baryté.
