LES CONDITIONS MATERIELLES DE L'EXAMEN RADIOLOGIQUE

Pour qu’un mode d'examen entre dans la pratique courante et dans le domaine de l’urgence, une des conditions essentielles qu'il doit remplir est d’être rapide, d'exiger le minimum de manipulations, donc de fatigue pour le malade.

Le sujet, atteint d’occlusion intestinale aiguë, qui est envoyé à l'hôpital ou à la maison de santé, ne doit pas être retardé, et pour cela doit exister une collaboration très étroite entre le chirurgien et le radiologiste. Une organisation en équipe prête à fonctionner au premier signal : le coup de téléphone qui appelle l’un appelle l’autre. Au même titre que la chirurgie d'urgence, la radiologie d'urgence devrait exister.

Les examens radiologiques ne doivent être pratiqués que dans une maison de santé ou un hôpital, à côté de la salle d'opération. Les mouvements doivent être taylorisés, afin d’agir dans le minimum de temps.

La radioscopie, chez un malade nauséeux, fatigué, ballonné, est souvent impossible, mais surtout on ne dispose pas d’un document que l’on peut étudier aussi bien qu’un cliché, et sur lequel on peut confronter les avis du radiologiste et du chirurgien.

Quelle position donner au malade ? La plupart des auteurs actuels sont avis de prendre un cliché en position debout, qui permet de voir les images hydro-aériques existantes.

Dans une -observation de de Williencourt, rapportée par Wertheimer, la situation verticale, que l’on n’employa pas,

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eût permis de mettre en évidence un niveau liquide qui eût favorisé le repérage topographique.

Nous avons employé la technique décrite par Bizard et Vandenhorp, qui est très commode si si on dispose d'une table basculante : « Le centrage est fait préalablement sur le malade couché, la plaque introduite dans le châssis-écran. Le malade, soutenu en avant par la cassette porte-écran, est alors relevé avec la table, la radiographie est prise immédiatement lorsqu'il arrive à la verticale. On ramène tout de suite le malade au décubitus. Si la position verticale était absolument impossible, il suffirait de faire la radiographie avec une incidence de 60 à 65 degrés sur l'horizontale. »

Si on ne dispose pas d’une table basculante, le malade est installé sur une chaise surélevée, les pieds pendant presque dans le vide, à peine soutenus par un tabouret; l’ampoule est centrée sur l’ombilic. La plaque est mise derrière le malade. |

Cette façon de procéder se rapproche tout à fait de celle décrite. par E. Piot : « Le- sujet, entré en maison de santé, en expectative armée, est amené sur un chariot: Il suffit d’adosser celui-ci au châssis vertical, de faire asseoir le malade en travers du chariot, les pieds posés sur un tabouret, » 6

La position en décubitus latéral a été préconisée par certains auteurs (Kloiber, Wynen, Case, Martens). Nous ne l'avons pas employée. Il nous à semblé que la topographie abdominale doit être modifiée de façon sensible; les niveaux doivent avoir une surlace plus large et moins nette.

Nous sommes d'avis de prendre un cliché sans préparation: en position debout ou dans une position paraverticale, capable de rendre perceptibles les images hydro-aériques:

Faut-il donner une substance qui, par son contraste, donne des images nettes de l'intestin grêle et du gros intestin ?

L'ingestion de baryte est rejetée par tous les auteurs : on lui reproche de compléter des occlusions jusque-là incomplètes, comme cela s’est produit dans l'observation de La-

porte, Où, par erreur, on donna au malade une bouillie barytée; aussitôt après, des vomissements lécaloïdes apparurent.

Mondor pense que l’on peut donner un-index opaque de faible volume. (30 cm°) et de consistance liquide (sel de thorium). m,

Nous pensons que l’ingestion de substance opaque chez des malades suspects d’occlusion est.très dangereuse — insensée, disent A. Ochsner et À. Granger —; de plus, le cheminement du baryum demande au minimum quatre heures avant de parvenir au Cæcum, temps beaucoup trop long pour un examen d'urgence. Ensuite, le fractionnement de la baryte survient assez rapidement pour qu'il soit souvent impossible d'obtenir une bonne image de la continuité colique; le descendant etile sigmoïde sont, par la méthode orale, à pen près impossibles à explorer correctement.

Cependant, il est un: procédé complémentaire d’investigation qui oître de grandes ressources ©: c’est le lavement baryté.

Nous en avons donné à presque tous les malades ‘dont nous rapportons les observations.

Un cliché ayant été pris en position verticale, et le malade ramené à l'horizontale, si on dispose d’une table basculante; sinon, étendu sur la table; on lui donne un lavement d'environ un litre, un litre et demi, d’une bouillie barytée pas très épaisse; il est administré très doucement, sans à-coups, et sous une pression suffisante seulement pour son cheminement et le déplissage de la muqueuse. On en suit la progfession à l'examen radioscopique : qu'un obstacle s’oppose à celle-ci, on élève un peu la pression, sans violence; si c’est un spasme, l'augmentation de pression et des manœuvres douces le font cesser, et on voit le lavement remplir tout le cadre colique. On prend alors un cliché.

Quels sont les avantages que l’on retire de l'administration du lavement ?

Inoffensif s’il est pratiqué avec ménagement, il ne risque

pas de donner des renseignements faux dans l’exploration de l'intestin en aval d’une occlusion complète, car d'après les études expérimentales de Wangensteen et de Goehl, le fonctionnement en est normal; de plus, parfois il est bienfaisant, amenant des améliorations considérables du transit colique.

Mais son avantage majeur, comme nous le verrons plus tard, est dans le repérage du siège de l’obstacle : il est bien des cas où la lecture d’une radiographie sans préparation ne donne pas des renseignements aussi nets et aussi décisils que certains auteurs voudraient le croire; il est quelquelois impossible de dire si les images que l’on voit sont coliques ou jéjuno-iléales, donc si l’obstacle siège sur le cadre colique ou l'intestin grêle. Or le lavement donne tout de suite un renseignement de grande valeur : ou bien le côlon se remplit en entier et le lavement progresse jusqu’au cæcum, ou bien il s'arrête en un point de façon définitive, et donne le siège exact de l’obstacle.

Dans l’observation VIII, par exemple, c’est lui qui montra au niveau de Ja portion gauche du transverse que l’obstacle était colique, alors que l’examen simple ne pouvait l’affirmer.

Ses inconvénients sont plutôt théoriques : le temps qu'il nécessite est de quelques minutes, et en regard des renseignements précieux qu'il apporte, cette perte de temps est bien minime; la fatigue du malade est nulle; la malade de l'observation IV à reçu un lavement baryté trois jours après l’appendicectomie; elle ne ressentit aucun malaise. Quant à la gêne que peut présenter pour le chirurgien une anse qui contiendrait un peu de baryte, elle ne paraît pas plus grande que celle causée par la présence de fèces et de liquide.

Le cas rapporté par Kaulich, où le lavement baryté perlore un intestin qui se trouvait occlus par la baryte ingérée vingt-cinq jours plus tôt et pétrifiée, est un accident rarissime, que des manœuvres douces auraient sans doute évité, et qui ne doit pas mous priver d’un mode d'investigation aussi utile.

Ernie

Cependant, il est un cas où le lavement peut nous induire en erreur sur le siège de l’obstacle : c’est dans les occlusions que l’on peut appeler à soupape, comme dans l'observation suivante de Quivy : « Il s'agissait d’une malade à laquelle le chirurgien venait de faire d'urgence un anus cæcal, et à qui on pratiqua un lavement opaque pour déterminer le siège de la lésion. Le lavement pénétra sans arrêt jusqu’au cæcum, et les clichés ne décelèrent aucun obstacle. En recommençant le lendemain matin, mais en injectant la baryte par l’anus artificiel, on obtint un arrêt absolu sur le tiers droit du transverse, sur lequel une seconde intervention révéla une bride. »

Gros rapporte aussi une observation où la radio simple fit poser un diagnostic d’occlusion du grêle; mais l'injection rectale de baryum montra un arrêt au niveau du sigmoïde avec douleurs violentes, qui fit penser à une tumeur sigmoïdienne. En réalité, c'était une occlusion du grêle par un calcul biliaire gros comme un œuf de pigeon.

Malgré ces erreurs, qui ne sont pas fréquentes, en face des nombreux cas où les renseignements apportés furent très précis et utiles, devant la bénignité de cette investigation, nous sommes d'avis de la pratiquer chez tout malade suspect d’occlusion.