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montra la présence d’un volvulus de l'intestin grêle par diverticule de Meckel.

Il est une catégorie d’occlusions où l’examen radiologique donne des renseignements de très grande valeur : ce sont les occlusions postopératoires. Souvent le chirurgien est peu empressé d'admettre la nécessité de rouvrir l'abdomen quelques jours seulement après une laparotomie sérieuse et il est enclin à temporiser. La radiographie abdominale sans préparation élimine cette temporisation; dans les cas très douteux, elle peut être un facteur diagnostique important, elle permet d'éviter une opération inutile et elle pourra localiser la partie de l'intestin sur laquelle se développe l’obstacle, indiquant ainsi l'endroit exact de la seconde intervention et la conduite à tenir suivant le siège; en outre, elle ollre quelque chose de probant à montrer à la famille pour expliquer la nécessité d’une seconde intervention.

P. Laurent, dans son article Contribution à l’élude des occlusions aiguës précoces postopératoires du grêle, cite six observations; dans la dernière seulement il utilise la radiographie qui lui donne confirmation du diagnostic et le siège de celui-ci.

Femme de 31 ans. Gros kyste mucoïde de l’ovaire impossible à ponctionner, enlevé par longue laparotomie sous et susombilicale; castration droite, appendicectomie; réfection de la paroi en 3 plans — au 8° jour, éventration postopératoire. ET

Deuxième intervention le 8° jour: : Rélection de la paroi en unplan au fil de bronze. É |

Le 11° jour; vomissement sans aucune douleur abdominale. Lavage d’estomae, sérum hypertonique.

Le 12° jour : quelques gaz, une selle liquide par l’anus; cependant, les lavages d'estomac continués systématiquement, ramènent toujours un liquide abondant d’aspect de liquide duodénal; après avoir vidé complètement l'estomac par lavages, on constate de façon fixe la présence de bruits hydroaériques de clapotage sous les fausses côtes, dans l’hypocondre gauche.

Un examen radiologique en position verticale, sans préparation,

HS

montre la présence de deux niveaux liquides dans la partie toute supérieure du grêle; à l'intervention, occlusion haute du grêle contre une adhérence épiplonique à la partie haute de la ligne de

suture.

Aucune de nos observations, ne se rapporte à des occlusions de cette nature.

Il. Pour le diagnostic différentiel de l'occlusion. — Le diagnostic d’occlusion intestinale aiguë comporte un diagnostic dillérentiel.

Une distension gazeuse peut se produire dans certains cas où la liberté du transit n'est pas en cause.

L'appendicite occlusive sera un diagnostic d'élimination en l'absence de nouveau liquide en face d’un syndrome douloureux de la fosse iliaque droite.

La colique néphrétique s'accompagne toujours de météorisme abdominal et peut simuler l'occlusion, mais on ne verra pas l’image de distension gazeuse que l’on rencontre dans celle-ci, pas plus que de niveaux liquidiens.

En cas de perforation gastrique ou duodénale, la pénétration d’une grande quantité de gaz dans le péritoine détermine une clarté diffuse de l’abdomen, ce qui peut rendre le diagnostic difficile, car, dans ces cas, du fait de la péritonite survient un arrêt des matières et des gaz. Cani et Meyer se basent sur l’absence de niveaux hydroaériques pour éliminer l’occlusion. Cependant, il existe des occlusions sans image hydroaérique. Il faut alors savoir distinguer l’image diffuse que donne le gaz dans le péritoine, de l’image très caractéristique que donne la rétention de gaz dans l'intestin. Néanmois, le diagostic est parfois très difficile à faire.

Dans une observation de Guillaume, le malade présentait un tableau clinique d’occlusion. La radiologie faite à plusieurs reprises avec lavement baryté, fut négative. Aucune interveñtion ne fut décidée et l’évolution ultérieure à montré qu'il s'agissait d’une pseudo-occlusion par spasme, qui constituait le premier signe d’une myélite transverse syphilitique, celle-ci se manifestant plus tard par une paraplégie.

Il. Le problème du siège de l'occlusion est à la fois un des plus importants et des plus dijjiciles. — I1 y a peu de différence morphologique entre les images jéjuno-iléales et celles du côlon dilaté; toutes les deux se présentent avec leurs anses distendues par les gaz, leurs niveaux hydroaériques; cependant, les images en « barreaux d'échelle », en « tuyaux d'orgue », en « terrasses étagées » appartiennent plus manifestement au grêle. Les grandes colonnes gazeuses verticales au côlon.

En général, la dilatation du petit intestin est moins marquée que celle du gros, tout en sachant qu'une anse grêle peut atteindre un calibre égal et supérieur à celui du côlon.

Pour aider à discriminer ces déux portions du tube digeshf, on a voulu s'appuyer sur l’image que donnent les valvules conniventes du grêle (images en feuilles de fougère, en barbes de plume), et celles des bosselures coliques (aspect godronné) : évidemment, la constatation de pareilles images est d’un intérêt capital, mais on les voit bien rarement.

Lorsqu'on voit plusieurs niveaux hydroaériques, c’est le niveau le plus distal sur l'intestin qui siège le plus près de l'obstacle; ainsi, par une lecture minutieuse, pourrait-on indiquer à l'avance l'endroit exact de celui-ci. Toutelois, quand il existe de très nombreux niveaux sur le grêle, la distension gazeuse obligeant certaines anses à se déplacer, modifie la topographie, il est impossible de reconnaître quelle image est la plus distale. |

L'examen topographique de ces images liquidienne et gazeuse, est très utile, aussi doit-on utiliser des films qui embrassent tout l'abdomen. Le film 30 x 40 est souvent trop petit et ne donne qu'une vue incomplète de l'aire abdominale.

Les images centrales appartiennent en principe au grêle, les images périphériques au côlon : une bande gazeuse qui monte de la fosse iliaque droite vers le foie, tout à fait sur le côté représente le cæco ascendant, si elle est située sous