I. — Guérisons spontanées

L'évolution spontanée vers la guérison de l’anévrysme artério-veineux carotido-caverneux est loin d’être une exception.

Gaman, Gayet, Risley, Higgens, de Wecker, Elschnig, Walker, Adam Frost, etc..., en ont tous rapporté des cas. On trouve de véritables guérisons maintenues des mois et des années, parmi ces observations ; il en est cependant qui sont plus douteuses, soit que les malades n'aient pas été suivis assez longtemps, soit que la persistance de quelques séquelles fassent toujours craindre la possibilité d’une aggravation.

M. G. Gayet, dans un important travail paru en 1898, dans la Province Médicale, sur l’exophtalmie pulsatile, complète l'observation présentée par son père en 1881. Ce malade revu trois ans après, restait complètement guéri. « Il pense qu'il y a un certain rapport de cause à effet entre les phénomènes d’'œdème et d’empâtement de l'orbite, signalés au cours de la maladie et cette terminaison heureuse. Il a dû se produire à ce moment de l'infection, de l’endophlébite, et, à la suite d’un travail inflammatoire subaigu qui a

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duré deux mois, l’oblitération de la communication artério-veineuse à pu se faire ».

Il rapporte le cas de Picqué et Despagnet qui insistent sur le gonflement palpébral à allure pseudophlegmoneuse et se demandent si la guérison spontanée n'est pas dûe à une infection propagée des fosses nasales par la paroi interne de l'orbite.

De Wecker avait déjà signalé, à propos des trois cas de guérison spontanée qu'il avait observés, la présence de ces phénomènes inflammatoires rappelant la thrombose de la veine ophtalmique ou des sinus.

En 1901, le Professeur A. Gayet présenta à la Société de Chirurgie de Lyon une jeune malade, dont l’exophtalmie pulsatile évoluant depuis huit ans, était en voie de régression à la suite d’accidents phlébitiques.

Elschnig signale, lui aussi, un cas de guérison spontanée, deux mois environ après la thrombose des vaisseaux orbitaires et palpébraux qui battaient auparavant.

Ce mode de guérison par « thrombophlébite » ou « endophlébite oblitérante » semble cadrer avec les constatations anatomo-pathologiques et expérimentales faites à ce sujet.

Dans un aricle intitulé : L’anévrysme artério-vetneux peut-il guérir spontanément ? Cosacesco cite les expériences de Vignola et de Frantz qui ont obtenu des guérisons spontanées d’anévrysmes artério-veineux provoqués sur des animaux. Le processus réparateur s’y accomplissait par une {hrombo phlébite due à une infection de la plaie vasculaire.

Chevrier s’est élevé contre l'opinion classique di-

sant que le sac d’un anévrysme artério-veineux ne contenait jamais de caillots. Il a constaté la présence indisculable de caillots dans quelques cas et a montré que cette présence était justement un facteur de guérison, parce qu'elle pouvait favoriser l'oblitération de la veine par « endophlébite adhésive ».

L'anévrysme carotido-caverneux peut être assimilé à un anévrysme artério-veineux avec sac.

A l’occasion d’une discussion de la Société de Chirurgie de Paris, Delens a rappelé qu'il y avait un anévrysme artério-veineux ayant une certaine tendance à la guérison spontanée et que c'était celui de la carotide dans le sinus caverneux. Il évolue dans des condilions anatomiques spéciales et la guérison se produit par thrombo-phlébite.

La constitution anatomique du sinus caverneux favorise ces guérisons spontanées.

De nombreux trabécules fibreux et le ligament carotidien, quelques fines artérioles parcourent en tous sens l’intérieur du sinus, le cloisonnent plus ou moins. Ils facihitent la formation de caïllots, et cela, d'autant plus que l’épithélium qui les revêt a souvent été lésé par le traumatisme. Le caillot formé est retenu prisonnier dans les mailles de ce réticulum, gagnant de proche en proche il peut adhérer à la brèche carotidienne et parvenir à l’obturer.

Une telle évolution anatomo-pathologique permet d'expliquer les guérisons spontanées, elle peut aussi expliquer le mode d'action de deux-moyens thérapeutiques qui, à première vue, paraissent assez différents:

les ligatures carotidiennes et les ligatures des veines orbitaires.

Tous les deux tendent au même but : oblitérer la communication artério-veineuse par un caillot. Dans le premier cas, la ligature carotidienne, en ralentissant le courant sanguin dans le sinus, favorise, avant le développement des anastomoses, les processus d’endophlébite adhésive ou d’endartérite au niveau de la fistule. La ligature de la veine ophtalmique supérieure provoque sa thrombose qui, gagnant de proche en proche, arrive au sinus où elle trouve, grâce à la constitution anatomique dont nous venons de parler, un terrain propice à son développement.

Il semble logique de supposer qu’une simple ligature veineuse puisse déclancher le processus de guérison dans le cas de petites fistules artério-veineuses, et qu’au contraire, dans les cas de large brèche, avec fuite importante dans le système artériel, il soit préférable de lier d’abord une des carotides pour diminuer la force du courant sanguin dans le sinus, quitte à pratiquer ensuite une ligature veineuse.

Ces deux méthodes, loin de s’exclure, peuvent se compléter.

Le cas de guérison spontanée que nous publions est assez curieux et particulier pour susciter quelques réflexions. .

Notre malade avait été blessé par une balle de pistolet qui pénétra dans son orbite gauche en traversant son globe oculaire, alla, semble-t-il, ricocher sur son rocher du côté droit pour se loger à la partie postérieure du lobe temporo-pariétal droit. Paralysie du

Ps PÉRE

VI droit, Atteinte du trijumeau droit. Apparition le 7° jour d’une exophtalmie droite avec pulsations et souffle.

Le onzième jour, alors que l’on avait décidé une trépanation décompressive pour lutter contre des phénomènes d’hypertension intracranienne, survint une abondante hémorragie de sang rouge (au minimum un litre) sortant en jel par le nez et par la bouche. Cette hémorragie cessa d'elle-même, elle était presque terminée lorsque l’on fit la compression de la carotide primitive.

Guérison spontanée de l’exophtalmos pulsatile qui se fit assez rapidement et d’une façon progressive pour être complète deux mois plus tard. Cette guérison se maintient depuis près de quinze mois; elle s’est effectuée de la façon suivante : l’exophtalmie a disparu d’abord en même temps que le souffle, la sensibilité est revenue progressivement dans le territoire du trijumeau, la paralysie du M. O. E. revint en dernier lieu pour disparaître complètement moins de quatre mois après l'accident.

Nous n'avons pas trouvé signalé, dans la littérature concernant l’exophtalmos pulsatile, semblable mode de guérison. |

L'épistaxis foudroyante suivie de mort est, au contraire, un mode de terminaison bien connue depuis la première observation de Nélaton.

Nous citerons l’observation particulièrement intéressante, rapportée en détails dans la thèse de F. Trippier-Dubourg. Une excellente radiographie permit au Docteur Arcelin, en constatant la destruction complète

ET

du plancher de la selle turcique, de prévoir une épistaxis foudroyante qui se produisit quatre jours plus tard.

Dans cette thèse nous trouvons relatée une observation du docteur Jacques, de Nancy, qui parvint à arrêter des hémorragies nasales profuses et réitérées venant du sinus sphénoïdal, en tamponnant sa cavité. Il guérit ainsi de son exophtalmie son malade qu’une ligature carotidienne n'avait fait qu'améliorer.

Que s'est-il passé au juste chez notre jeune malade ? Cette brusque hémorragie a-t-elle mobilisé un caillot qui est venu obturer la brêche artérielle ? A-t-elle, au contraire, agi, un peu à la façon d’une ligature carotidienne, en provoquant une baisse considérable de la tension artérielle et en favorisant la formation de caillots ? Toutes ces explications ne sont que des hypothèses qu'il est bien difficile de vérifier.

Nous n'avons pas encore parlé du traitement médical de l’exophtalmos pulsatile et n’en dirons qu’un mot rapide. Son efficacité paraît douteuse et bien in-. certaine ; on lui a objecté que les guérisons signalées après injections coagulantes ou séances de compression digitale auraient bien pu se produire spontanément. |

Ce traitement médical peut rendre cependant cer- Lains services dans des cas d’exophtalmies pulsatiles à évolution lente et bien supportées.

Les malades refusent, en général, une intervention lorsque leur exophtalmie n’est pas trop marquée et qu'ils ne perçoivent pas de souffles obsédants. La

crainte toujours possible d'accidents cérébraux, après

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ligature carotidienne, empêche de les y pousser. On pourra, dans ces cas, faire les injections de sérum gélatiné, après stérilisation suffisante pour éviter d’inoculer le tétanos, ou bien, des séances prolongées de compression carotidienne.

Mais, dès qu'il s’agit d’un cas grave, avec souffle intense devenant une gêne continuelle pour le malade, grosse exophtalmie mettant son œil en danger, et même, dès que l’on soupçonne la possibilité d’une complication oculaire, on admet qu'il ne faut plus hésiter et avoir recours à l’un des moyens chirurgicaux que nous allons envisager.