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de la valeur de cette intervention et de ses dangers. Les divers auteurs qui en parlent insistent tous sur sa gra-
vité.
Cette question des ligatures carotidiennes dans le traitement de l’exophtalmos pulsatile a provoqué de nombreuses discussions et malgré tout reste très complexe. Il est bien certain que les statistiques fournissent de précieuses indications, mais nous nous garderions bien pour essayer de trancher les divergences de vues, de leur donner une valeur absolue. Trop d'’inconnus dominent ce problème thérapeutique et ne permettent pas, le plus souvent, de porter un prono: tic sur l'effet thérapeutique de telle ou lelle ligature.
Et d'abord, peut-on se demander, comment agissent les ligatures carotidiennes ?
Il semble qu’en diminuant ja force du courant artériel faisant irruption dans le sinus caverneux, la ligature carotidienne facilite la fermeture de la communication artério-veineuse. On a invoqué aussi des lésions d'endartérite partant du point de la ligature et remontant jusqu à la brêche carotidienne pour l’obturer. Dans ces deux cas on peut observer de véritables guérisOnS.
Trop souvent la communication persiste, mais la force moindre du courant artériel permet au sinus et à ses veines tributaires de mieux évacuer leur contenu. La plupart des signes cliniques diminuent sans disparaître toutefois complètement : il n’y a qu’une simple amélioration.
Les dimensions de l’orifice de communication, les
se ere lésions endovasculaires et surtout le régime des anastomoses carotidiennes sont autant de facteurs qui tous ont leur importance et qu'il est bien difficile d’apprécier avant de faire une ligature.
Les anastomoses carotidiennes sont une arme à double tranchant. C'est grâce à leur bon fonctionnement que surviennent aussi rarement des complications cérébrales dans les ligatures carotidiennes pour anévrysmes carotido-caverneux. Mais, c’est aussi leur trop bon fonctionnement, pourrions-nous dire, qui occasionne les récidives.
Ces anastomoses sont ordinairement très importantes et forment à la base de l’encéphale un circuit artériel connu sous le nom d’hexagone artériel de Willis. La cérébrale antérieure, réunie à son homologue du côté opposé par la communicante antérieure, anastomose les deux carotides internes. Le tronc basilaire d'autre part, par l'intermédiaire des deux cérébrales postérieures, complète l'hexagone de Willis en arrière, faisant communiquer les carotides internes avec les vertébrales et par leur intermédiaire avec les sous-claviaires.
Signalons enfin l’anastomose à plein canal de l'artère nasale branche terminale de l’ophtalmique avec l'artère angulaire branche de terminaison de la faciale, faisant communiquer les deux systèmes carotidiens in-
ternes et externes.
En parcourant les observations d’exophtalmies pulsatiles traitées par ligatures carotidiennes, on trouve
assez fréquemment notées des améliorations passage-
