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res suivies au bout de quelques jours de la reprise des symptômes d’exophtalmos pulsatile, atténués le plus souvent, il est vrai. |!

Cette réapparition des signes cliniques semble correspondre au développement d’une circulation de suppléance par les anastomoses. C’est l'explication la plus logique, celle qui doit, en général, cadrer avec la réalité.

Il est très probable que d’autres facteurs entrent en jeu.

Les fibres sympathiques sont particulièrement nombreuses au niveau du bulbe carotidien, il se pourrait que la ligature carotidienne les excitant au début produise une constriction des vaisseaux cérébraux ; et que plus tard leur paralysie soit suivie de dilatation.

Nous voudrions insister plus longuement sur un autre facteur qui n’est peut-être pas aussi rare qu'on voudrait bien le croire : une ligature vasculaire n'est pas toujours suivie d'un arrêt définitif de la circulalion sanguine dans le vaisseau lié.

La constatation d’un tel fait a son importance, car elle permet d'expliquer, en partie au moins, certains échecs dus à des ligatures carotidiennes insuffisantes el peut-être aussi certaines divergences de vues sur telle ou telle ligature carotidienne.

Nous nous garderions bien de vouloir généraliser cet accident qui, somme toute, doit être assez rare et de dire qu'il est de nature à complètement fausser les statistiques, mais nous pensons qu'il ajoute aux autres inconnus un élément d'incertitude. Le connaissant, il

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sera facile de l'éviter par une technique opératoire appropriée et de donner ainsi au malade une chance de plus de guérison.

Dans notre observation N° II la ligature de la caroide interne fut suivie de la disparition immédiate du souffle intense que l’on entendait à l’auscultation de toute la surface de la boîte cranienne. Au onzième jour il reparut atténué, localisé seulement sur l'œil et son pourtour, mais très net, continu avec renforcement systolique parfois piaulant. La compression de la carotide du même côlé, l’arrêtait immédiatement, celle du côté opposé l’exagérait plutôt, la compression de la faciale et de l’angulaire ne le modifiait pas.

Il y avait tout lieu de croire que la carotide interne du côté lié était à nouveau perméable.

La ligature avait été faite avec un catgut de fort calibre (catgut n° 6) convenablement serré. Elle n’avait pas dû cependant produire des lésions endartérielles suffisantes pour thromboser le vaisseau ; le catgut résorbé, la carotide avait retrouvé sa perméabilité.

La réSorption du catgut a dû être particulièrement rapide dans notre cas. Nous avions été surpris de voir, le cinquième jour après la ligature, qu'un catgut n° 6 placé en attente, en anse autour de la carotide primitive, s'était résorbé au niveau de l’anse, si bien que ses deux chefs étaient venus séparés dans le pansement.

Une seconde intervention est venue.pleinement confirmer ces hypothèses. Le calibre de la carotide interne était diminué au niveau de la « marque » laissée par la précédente ligature. Une pince placée en cet endroit

faisait disparaître immédiatement le souffle et le thrill. Le fragment de la carotide interne, où avail porté la première ligature, reséqué, fut trouvé perméable, son calibre réduit des deux tiers environ. L'examen histologique a montré lui aussi que la lumière du vaisseau diminuée de calibre était perméable, « contenant un ou deux petits caillots partiellement adhérents à l’endartère et en voie d'organisation, n'occupant pas le dixième de la cavité ». La tunique moyenne et l’endartère présentaient quelques dislocations.

Ces faits sont bien connus des physiologistes. Ts ont particulièrement été étudiés par Hewson et Brücke qui ont démontré que dans l'intérieur des vaisseaux le sang ne se coagule pas tant que les parois de ces vaisseaux sont intactes.

Les chirurgiens savent aussi que les ligatures ne produisent pas toujours un écrasement suffisant de la tunique interne des parois vasculaires pour réaliser une hémostase définitive.

Après avoir parcouru de nombreuses observations d’exophtalmies pulsatiles traitées par ligatures carotidiennes nous avons l’impression que certains échecs sont dûs plus à l'insuffisance de la ligature qu’à son siège.

M. Cauchoix dans son travail sur l’exophtalmie pulsatile rapporte une observation de la thèse de Houillon où l’on n’obtint aucune modification de l’exophtalmie pulsatile par ligature de la carotide primitive et interne. On refit six mois plus tard, sans résultats d'ailleurs, une nouvelle ligature des mêmes carotides primitive et interne. Il est très probable que ces caro-

tides avaient retrouvé leur perméabilité après la première intervention.

Margarucci fit une intéressante communication à la Société Italienne de Chirurgie, en novembre 1919, sur un cas d’exophtalmos pulsatile gauche à la suite d’une grave blessure de la tête par grenade, ayant entraîné la perte de l’œil droit. L’anévrysme siégeait à droite. « La ligature de la carotide primitive droite donna un résultat immédiat excellent, mais temporaire. Pourtant le blessé patiente six mois avant de se faire réopérer. L'examen stéthoscopique donne à ce moment les mêmes résultats, un peu atténués cependant, que la première fois. M. Margarucci réintervient et trouve la circulation carotidienne largement rétablie, non seulement sur les carotides externe et interne, mais même sur la primitive, en aval de la ligature. H lie alors séparément les trois carotides et obtient rapidement la disparition de tous les symptômes. L'opération remonte à un an et le résultat s’est maintenu... »

M. Ch. Lenormant dans le Journal de Chirurgie de janvier 1930, analyse un article de L. Torraca où cet auteur relate un certain nombre d'expériences intéressantes sur la ligature temporaire des artères. « La ligature d'une artère constitue-t-elle un fait irréparable ? »

Nous citons l'analyse de M. Lenormant : « Après bien d’autres, Torraca a repris l'étude expérimentale de la ligature temporaire des artères. Sur des chiens, il a lié les carotides ou les fémorales (et, dans un cas, l'aorte), à la soie ou au catgut, en serrant le nœud à fond de la manière habituelle ; puis il a enlevé cette

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hgature au bout d’un temps variant de 18 à 120 h., les animaux ont été sacrifiés du 2° au 60° jour après la ligature et l'artère liée a été examinée macroscopiquement et histologiquement.

Torraca à fait, en tout, vingt-quatre expériences sur sept chiens ; mais par suite d'accidents de technique (infection, hématome), dix-neuf expériences seulement peuvent être regardées comme valables.

En voici les résultats :

Dans 13 cas (68,4 %), après l’ablation de la ligature, la circulation s’est parfaitement rétablie et l’artère a été trouvée perméable, la lésion pariétale produite par le fil en voie de guérison, sans trace de thrombose. Dans les 6 autres cas, l’artère a été trouvée oblitérée et thrombosée.

De 9 cas où la ligature a été laissée en place de 18 à 72 h., un seul a abouti à la thrombose ; dans les 8 autres (89 %), l'artère est restée perméable.

Dans 10 cas où la ligature a été maintenue pendant un temps variant de 96 à 120 h., on compte 5 thromboses et 5 persistances de la perméabilité artérielle. Les chances de voir se rétablir la circulation sont donc inversement proportionnelles à.la durée du maintien en place de la ligature.

La thrombose oblitérante a toujours été obtenue dans des cas où l’artère avait été liée avec un gros fil : elle a d'autant plus de chances de se produire quand les lésions de la paroi artérielle sont plus étendues.

L'infection ne paraît pas jouer un rôle important dans l’oblitération de l'artère liée, car dans toutes les

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expériences, sauf une, l’évolution de la plaie a été aseptique.

Du fait que dans toutes les artères oblitérées il y avait des caillots, on peut déduire que, si l’occlusion de la lumière vasculaire n'est pas renforcée par la coagulation du sang, la simple adhérence des parois artérielles n'est pas suffisante, même après 5 jours, pour résister à la poussée de l’ondée sanguine et empêcher la reperméabilisation du vaisseau quand la ligature est enlevée ».

Les conclusions se déduisent elles-mêmes de ces faits cliniques et expérimentaux. Si l’on veut faire une ligature durable, il ne suffit pas d'employer un catgut, même de gros calibre, qui ne constitue qu'une ligature temporaire.

Il faut : |

1° Ecraser l'artère entre les mors d’une pince hémostatique pour produire des lésions de l’endartère et obtenir une thrombose du vaisseau.

2° Lier avec un ou même deux fils d’un calibre suffisant et de résorption lente (fil de soie).

3° La section de l’artère entre deux ligatures permet d'éviter ces accidents.