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tion notable de l’exophtalmie, disparition du souffle et des battements. à
1! est bien certain qu'à côté de ces résultats heureux on retrouve dans la littérature d’autres cas moins favorables où la ligature veineuse n’a pas toujours été suivie de bien notable amélioration.
Lystadt, après ligature de la carotide interne, puis des jugulaires externe et interne, n'obtint pas de changement appréciable. Il traita son malade par ligature de la veine ophtalmique ; deux mois après il n'y avait pas d'amélioration, et, il dut lui faire une énucléation, dix mois plus tard, pour glaucome.
Orloff n'obtint qu'une simple atténuation des symptômes. Il avait lié la veine ophtalmique à son entrée dans l'orbite après orbitotomie externe.
Schæffer voulut essayer la ligature des veines ophtalmiques dans un cas d’exophtalmos pulsatile spontané, récent. L’hémorragie fut telle, au cours de l’intervention, qu'il dut y renoncer.
Nous reviendrons sur ce cas en envisageant les indications de cette méthode thérapeutique.
Dans un mémoire sur le diagnostic et le traitement opératoire des tumeurs orbitaires, paru dans les Annales d'oculistique, de juin 1930, le Professeur $. $. Golovine, de Moscou, parlant des opérations pour exophtalmie pulsatile, envisage surtout les ligatures veineuses.
Il rappelle qu'il fut un des premiers à préconiser et surtout à appliquer la ligature de la veine ophtalmique dans l’exophtalmos pulsatile.
Depuis sa première publication avec présentation de
2 Dr
malade, en 1897, il a traité ainsi huit cas. Quatre fois il fit une ligature de la veine ophtalmique à travers l’incision subsourcilaire et deux fois après orbitotomie externe. Dans deux cas il combina la ligature de la veine ophtalmique, sans orbitotomie, avec la ligature de la carotide primitive.
Nous avons vu qu'il pratiqua lors de sa première intervention une double ligature veineuse pour exophtalmie pulsatile bilatérale.
Sauf dans un cas d’anévrysme intra-cranien il obtint un succès complet dans tous les autres.
L'observation VI, qu'il relate en terminant, est particulièrement intéressante. Elle concerne une malade guérie de son exophtalmos pulsatile depuis vingt-huit ans. Cette malade avait de l’hypertension intra-oculaire et une vision : 0,2. Son hypertension disparut et sa vision se rétablit à la normale après l'intervention.
Golovine effectua d’abord la ligature de la carotide primitive, et, aucun effet n'étant obtenu, fit sur le champ, à travers une incision subsourcilaire la torsion de la veine ophtalmique supérieure.
Ce cas n'est pas uniquement un succès à mettre à l'actif de la ligature de la veine ophtalmique, puisqu'on lia en même temps la carotide primitive. Il n’en est pas moins des plus intéressant à cause de la rétrocession des phénomènes d'hypertension intra-oculaire, après et malgré la ligature veineuse, et à cause de la longue durée de l'observation et du maintien complet de la guérison.
Golovine cite deux cas de Ladyguine et de Levcoïéva où la guérison fut complète après torsion de la veine
ophtalmique.
Indications et contre-indications
Peut-on dans tous les cas d’exophtalmos pulsatile pratiquer la ligature de la veine ophtalmique ?
Comme toute méthode thérapeutique celle-ci possède des indications et des contre-indications. Il est particulièrement difficile de les préciser, car il est rare qu'un même auteur ait pu observer et traiter plus de quatre ou cinq cas d’exophtalmos pulsatile et encore la ligature de la veine ophtalmique n'a-t-elle été employée que par bien peu d’entre eux.
M. Cauchoix, avec le Professeur Golovine, est certainement un de ceux qui ont le plus souvent pratiqué cette intervention. Il à fait trois ligatures de la veine ophtalmique.
Nous avons vu que dans un cas d’exophtalmie pulsatile évoluant depuis un certain temps, cette ligature fut facile et suivie de guérison durable.
Dans un autre cas, opérant une malade âgée dont l’'exophtalmie s’accroissait avec une inquiétante rapidité, il ne trouva aucune ampoule veineuse susceptible d'être liée ; une hémorragie profuse nécessita la ligature de la carotide primitive.
Nous avons déjà parlé du troisième cas, de ce malade de MM. Rochon-Duvigneaud et Valière-Vialex, dont « la veine extrêmement friable se déchira quand le fil fut serré ». Cette ligature fut pratiquée un mois environ après l'apparition de la tuméfaction à l'angle supéro-interne de l'orbite.
L'observation de Schœæffer est à rapprocher de cette
dernière. Une intervention précoce, onze jours après le début de l’exophtalmie, fut suivie d’une hémorragie telle qu'on ne put lier les veines ophtalmiques.
Nous citons les propres phrases de M. Cauchoix sur les indications de la ligature de la veine ophtalmique supérieure :.
« Mon expérience personnelle m'a montré que celleci n'était indiquée que lorsqu'il existait des saillies ou dilatations veineuses appréciables à la vue el au toucher : celles-ci n'existent que dans 27 pour cent des cas et n'apparaissent souvent qu'un certain temps après le début des accidents, souvent à un ou deux mois d'intervalle. Mais, quand il existe une dilatation marquée de l’origine de la veine ophtalmique, animée ou non de battements, je considère la ligature de cette veine comme le premier traitement à instituer, d’une part à cause de son inocuité, d'autre part en raison de la grande proportion de succès fournis jusqu'ici par la méthode. Cette même ligature sera naturellement encore plus indiquée après l'échec des ligatures carotidiennes ».
« Si l’on opère peu de temps après la constitution de l’exophtalmie pulsatile, il est nécessaire de prendre de grandes précautions, et, une légèreté de main exceptionnelle serait nécessaire pour mener à bien la ligature ».
Hudelo, dans sa thèse remarquable sur « Le glaucome dans l’exophtalmie pulsatile » n'est pas un partisan de la ligature de la veine ophtalmique. « La ligature veineuse, dit-il, peut être une excellente méthode
du traitement de l'exophtalmie pulsatile, mais elle semble un danger pour la tension oculaire ».
Il est bien certain que ce mode de traitement « se rapproche anatomiquement des divers syndromes hypertonisants de thrombose rétinienne, orbitaire et caverneuse ».
Expérimentalement on à pu reproduire l'occlusion des voies afférentes de la circulation bulbaire et provoquer une hausse souvent considérable de la tension oculaire, mais, ces conditions expérimentales sont trop différentes de celles de l’anévrysme artério-veineux de la carotide et du sinus caverneux pour en tirer des conclusions formelles.
On ne peut non plus conclure que la ligature de la veine ophtalmique eut une influence fâcheuse sur la tension oculaire dans les trois observations relatées par Hudelo.
Dans la première, celle de Schœæffer, l'œil était dur avant l'intervention et il n'y eut pas à proprement parler de ligature veineuse, car l’hémorragie fut telle au cours de l’intervention que l’on dut y renoncer.
Le glaucome apparut, chez le malade de Lystadt, deux mois environ après la ligature de la veine ophtalmique. Mais, il ne faut pas oublier que cette ligature fut pratiquée assez tardivement, cinq mois seulement après le début de l’exophtalmie pulsatile et surtout que ce malade subit, quatre mois avant la ligature de la veine ophtalmique, une ligature de la carotide interne et des jugulaires externe et interne. Mazzeï à fort bien
montré que la ligature des jugulaires prédisposait au
olaucome. On note aussi dans cette observation la mention de l'existence de synéchies postérieures.
Le malade de MM. Rochon-Duvigneaud et Valière- Vialex avait déjà une tension oculaire : 65, trois semaines avant la ligature de sa veine ophtalmique. Cette ligature ne semble pas avoir aggravé son glaucome ; trois mois après, la T. O. avait diminué mais restait haute.
Chez ce malade aussi, la ligature veineuse fut tardive, puisqu'elle ne fut pratiquée que dix mois après le début de l’exophtalmie pulsatile.
Il est bien certain que toute ligature tardive, qu'elle soit artérielle ou veineuse, ne peut empêcher le développement de l'hypertension oculaire, lorsque « les désordres cellulaires dont la stase à pu être responsable sont devenus définitifs ».
Il semble, ainsi que l’a fait ressortir M. Dupuy- Dutemps, que seule la précocité d’une intervention permettrait de lutter contre cette altération lente et cette déficience que le trouble circulatoire prolongé a déterminé dans les éléments sécréteurs de l'humeur aqueuse.
Nous avons déjà parlé d'une malade qui présentait une hypertension intra-oculaire (40 mm. Hg. d’après Maklakov), chez qui Golovine pratiqua une ligature de la carotide primitive et une torsion de la veine ophtalmique supérieure. Elle guérit non seulement de son exophtalmos pulsatile, mais son hypertension intraoculaire disparut et sa vision qui était égale à 0,2 se rétablit à la normale. Cet état dure depuis 28 ans.
Nous nous garderions bien de nous appuyer sur ces
trop rares faits cliniques pour conclure que la ligature de la veine ophtalmique n'est pas un danger pour la tension oculaire et recommander son emploi lorsque le tonus oculaire est augmenté.
Nous voudrions simplement faire remarquer que ces craintes ne nous paraissent pas suffisantes pour rejeler l'emploi d'une méthode qui, somme toute, a donné d'excellents résultats dans le traitement de l’exophtalmos pulsatile. Ce serait se priver, surtout lorsque les autres moyens thérapeutiques ont échoué, d’un mode de traitement particulièrement efficace.
L'hypertension oculaire est une complication si fréquente de l’exophtalmie pulsatile, qu'il est difficile de dire si l’on fait courir plus de risques à son malade en temporisant qu'en pratiquant une ligature de sa veine ophtalmique.
Technique
Nous avons vu que lorsque elle est faite à bon escient, sur « des veines saillantes ou dilatées, appréciables à la vue et toucher », la ligature de la veine ophtalmique supérieure ne comportait en général que peu de difficultés.
Une incision subsourcilaire curviligne, supéro-interne, permet d'aborder les vaisseaux angulaires dilatés, de lier et d’exciser la veine ophtalmique supérieure.
L'orbitotomie osseuse peut rendre certains services
« dans les cas où le diagnostic est douteux et quand
ag es
on soupçonne l'existence d’une fausse exophtalmie pulsatile » (Golovine).
La ligature veineuse se propose d’obturer la brèche carotidienne par thrombose de proche en proche jusqu'au sinus Caverneux.
Pour faciliter cette thrombose, Golvine recommande de « lier la veine ophtalmique supérieure aussi près que possible du sommet de l'orbite. Mais cela est très difficile et dangereux à faire (lésions des nerfs optiques et moteurs). C'est pour cela que Jj'agis de la façon suivante : après l’incision subsourcilaire et la ligature des branches latérales, je détache avec un instrument mousse la veine ophtalmique supérieure distendue (la forme typique est représentée sur le célèbre dessin de Nélaton), je la saisis avec la pince et je la tors (torsio), après quoi Je recouds son bout antérieur au périoste. Cela facilite de beaucoup l'opération, on n’a besoin ni d’exciser, ni de lier la veine ».
La ligature veineuse, seule, a donné dans certains cas des guérisons. Il semble que dans les cas plus graves, 1] soit préférable de pratiquer soit en même temps, soit quelque temps avant une ligature carotidienne (ligature de la c. primitive, ou mieux de la c. interne).
« Cette combinaison demeure pour le moment, le moyen opératoire le plus efficace qui soit actuellement à notre disposition » (Golovine).
Ilest un procédé dont nous n'avons pas encore parlé, c'est celui employé par Zeller en 1911.
Après échec des méthodes habituelles, il chercha à
tre tRe
exclure de la circulation le segment carotidien intrasinusien. Îl la la carotide interne le plus près possible de la base du crâne et essaya de placer une seconde ligature sur la carotide, entre sa sortie du sinus et son épanouissement terminal. Malheureusement le malade mourut d'hémorragie peu après l'intervention.
Ce procédé est certainement séduisant ; c’est un des seuls qui puisse vraiment séparer le courant artériel du courant veineux. Les fines artérioles émises par la carotide interne dans sa portion intra-pétreuse et intracranienne, avant la naissance de l’ophtalmique, ne pouvant constituer une importante voie anastomotique de retour.
Il comporte vraiment {trop de risques pour entrer dans la pratique courante en l’état actuel de la science chirurgicale. Peut-être dans certains cas désespérés, après échec des autres méthodes, pourra-t-1l tenter un neuro-chirurgien et donner certains succès ?
Observations
Ces observations ont été présentées par le Docteur Moreau au Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie de mai 1930.
OBSERVATION 1] (Inédite)
Exophtalmos pulsatile traumalique droit (balle de pistolet). Paralysie du VI. Troubles sensitifs dans le territoire du V. Abondante hémorragie nasale (un litre environ) et, à la suite, guérison spontanée, maintenue depuis quinze mots.
Mis... Léon, 15 ans. Entré dans le service ophtalmologique de l'hôpital de Bellevue, le 10 juillet 1929, pour une plaie pénétrante de l'O. G.
À été blessé la veille au soir par un de ses camarades qui tirait à Ja cible avec un pistolet de cycliste (balle de plomb de 6 millimètres).
Transporté aussitôt au pavillon d'urgence, il paraissait assez shoké : pâle, le pouls rapide, somnolent, mais répondant cependant aux questions posées.
T1 eut, de suite après l’accident, une épistaxis d’abondance moyenne qui s’est arrêtée spontanément.
Pas d’otorragies.
AN te RER
Quelques nausées. Pas de signes méningés.
Pas de paralysies des membres.
A l'entrée. — Température : 38°2.
L'enfant se tient les yeux fermés.
Il présente, du côté gauche, une encoche du bord palpébral supérieur au niveau de son tiers interne et une plaie pénétrante du globe de un centimètre de longueur à 9 heures. Vaste hémorragie du globe.
A droite, grosse ecchymose palpébrale avec œdème s’étendant à la région frontale.
Les mouvements occulaires s’effectuent bien, sauf ceux d’abduction.
La pupille droite réagit bien à la lumière.
Pas d’hémianopsie.
Fond d’œil : paraît normal.
Mouvements de la langue normaux. Pas de paralysie du voile, ni du pharynx.
Caillot de sang descendu.dans le cavum.
Dans les fosses nasales, à l’endroit classique de la cloison, des deux côtés, excoriations saignantes (l’enfant dit qu'il saignait presque tous les jours). On ne voit pas de sang dans les étages supérieurs des fosses nasales.
Oreilles : tympans normaux. Entend à droite et à gauche la voix chuchotée à distance normale.
Le malade présente des périodes d’apnée. Son pouls est à 104.
Raïdeur de la nuque dans la flexion du cou. Kernig peu net.
Pas de paralysie des membres, qui ont des réflexes normaux.
13 juillet 1929. — L'enfant a fait de la rétention d’urine pendant quarante-huit heures. Il urine abondamment depuis hier ; ses urines ne contiennent ni sucre, ni albumine.
Prostration et raideur de la nuque plus accentuées. Température : 38°2 hier soir, 37°9 ce matin. Pouls : 75.
Ponction lombaire : T.: 32, au manomètre de Claude, en position couchée.
pre
Le L. C. R. à une teinte orangée, nettement hémorragique.
Examen cytologique : 16 à 17 éléments blancs par mmec., plusieurs milliers de G. R. par mmc. Pas vu de microbes. Albumine : 5 gr. au litre (Docteur Devuns).
Des radiographies stéréoscopiques de face et de profil montrent la présence de la balle, qui, entrée par l'orbite gauche, est allée se loger profondément à la partie postérieure du lobe temporo-pariétal droit. Durant ce trajet, elle semble avoir ricoché sur le bord supérieur du rocher droit.
On voit, en effet, à son niveau, en stéréoscopie, comme une encoche sur la face antéro-supérieure du rocher et tout autour une nuée de petits éclats. Les uns ne sont pas très opaques et doivent correspondre à des parcelles osseuses ; trois autres, plus opaques, doivent être des particules métalliques laissées par la balle, l’une est située au niveau du bord supérieur du rocher, l’autre à un centimètre et demi environ en arrière et la troisième non loin du projectile.
Des clichés, pris le 24 septembre 1929, ont montré que la balle était descendue sur la tente du cervelet.
Le sinus sphénoïdal a une transparence normale sur tous les clichés.
16 juilet 1929. — Ce matin, on constate :
O. D. : Pas d'infection du globe, ni de la petite plaie palpébrale. L’œil est très mobile, sauf dans l’adduction. La plaie de pénétration du globe peut avoir intéressé le droit interne. |
O. G. : Aujourd’hui, pour la première fois, un œdème de l’hémface droite, intéressant toute la joue et les paupières : déviation de la bouche du côté droit dans l'ouverture seulement ; l’enfant siffle bien.
La sensibilité cutanée est diminuée nettement dans la zone du nerf maxillaire supérieur, abolie complètement au niveau du front, du côté droit. La paupière supérieure droite est hypoesthésiée. La cornée a une sensibilité normale.
Le globe présente de l’exophtalmie ; ïl est figé et ne peut se mouvoir dans aucune direction,
