V. O. D. : 1. Champ visuel normal d’étendue à droite
6 février 1930. — Réaction de Vernes dans le sang négative : D-0.
Deurtième intervention, le 13 mars 1930 (Docteur Müller). — Résection de la carotide interne gauche ; ligalture de la carotide externe et de la carotide primitive gauche,
Anesthésie générale au Schleich.
CTI
Incision dans la cicatrice opératoire antérieure. Facile dénudation de la carotide primitive et de l’externe ; au niveau de la carotide interne, dans une zone ayant environ 2? cm. 1/2 de longueur, partant de la bifurcation, il existe un manchon de tissu cicatriciel rendant difficile la dénudation.
La dénudation de la carotide primitive est effectuée sur G cm. de long, celle des carotides interne et externe sur 5 cm. environ.
Sur une longueur d'environ 1 em. 1/2, à partir de la bifurcation, la carotide interne présente une paroi un peu blanche et une dilatation légèrement bulbeuse ; on voit nettement, sur la partie supérieure de cette portion renflée, la « marque » de la ligature antérieure, sous forme d'un sillon ayant envion 4 millimètres de hauteur. Puis, la carotide est réduite à un ruban dont le calibre est inférieur des deux tiers à celui du renflement.
Expériences : La carotide interne serrée entre les mors d'une pince, au-dessus de la « marque » de l’ancienne ligature, le thrill au niveau de l'angle interne orbito-palpébral gauche, disparait complètement, reparaissant dès le relâchement de la pince.
La même épreuve, appliquée à la carotide externe, demeure sans effet sur le thrill.
La carotide primitive étant serrée dans les mors d'une pince, le thrill disparaît complètement.
Le souffle semble avoir suivi là même évolution que le thrill ; l’auscultation était gênée par le bruit respiratoire du malade.
1° Ligature et résection de la carotide interne. — Une ligature (catgut n° G et soie) est placée près de la bifurcation sur la carotide interne. On la sectionne à 4 ou 5 cm. audessus de la bifurcation. Il s'écoule un jet de sang rouge, abondant, par le bout supérieur, non animé de saccades. L'hémorragie arrêtée par une pince, une ligature est placée (catgut n° 6 et soie) sur ce bout supérieur. Résection d’un fragment carotidien.
Résultats : Quelques minutes après la résection et la ligature de la carotide interne, le thrill réapparaît à l'angle orbito-palpébral, mais sensiblement moins fort qu'avant l'intervention.
Ainsi, le serrement de la carotide interne par la pince faisait totalement disparaître le thrill pendant les quelques minutes de durée de l'expérience. La résection de la carotide interne est suivie, au bout de 5 à 10 minutes, de l'apparition d'un thrill doux, peu violent. N'oublions pas le jet de sang venu par le bout supérieur.
2° Ligature de la carotide externe, avant la naissance de la thyroïdienne supérieure (catgut n° 6 et soie).
3° Ligature de la carotide p'imitive, au-dessous de la bifurcation (catgut n° 6 et soie).
Le fragment carotidien enlevé à 4 cm. de long, il est perméable, sans caillots, sans accolement des parois.
L'épreuve de la pince serrant la carotide interne et arrétant le thrill, l'examen de la pièce indiquant sa perméabilité montrent l'illusion de l’action de la ligature au catgut (n° 6). (Intervention du 2-1-30).
La section du bout supérieur suivie d'hémorragie indique une circulation de secours en sens inverse.
La réapparition du thrill doux est en conformité avec la faible circulation de secours.
Examen histologique du fragment de carotide interne réséqué : (D' Devuns).
Le fragment envoyé a été recoupé selon sa longueur à trois niveaux différents. Le calibre est diminué sur tous aux dimensions d’un grain de blé, la perméabilité paraît complète. L'un des fragments a bien un petit caillot partiellement adhérent à l’endartère et en voie d'organisation, mais il n’occupe pas le dixième de la cavité ; un autre en à un moins important encore. La tunique moyenne est, par points, disloquée par des fentes annulaires sur le quart ou le cinquième de son pourtour; par endroits aussi, mais sur des secteurs moindres, il en est de même de l’endartère.
Ces dislocations ne sont pas sûrement artificielles et, pour la tunique moyenne, elles pourraient être dues à la striction.
14 mars. — Le thrill a disparu ainsi que le souffle. 15 mars. — On ne perçoit ni thrill, ni souffle. 17 mars. — Premier pansement : va bien localement.
Température voisine de 38° depuis l'intervention. La plaie opératoire est douloureuse et le malade accuse, comme après la première intervention, de la gêne à la déglutition.
On constate une déviation très marquée de la pointe de la langue vers la gauche, sans modifications dans l’épaisseur et la consistance des parties droites et gauches de la langue.
Rien au voile du palais, ni au pharynx.
Le thrill est perçu à nouveau, ce matin, très net, mais beaucoup moins fort qu'avant l'intervention.
On entend le souffle à renforcement systolique sur l’œil et au niveau de l'angle interne orbito-palpébral gauche. La compression des vaisseaux angulaires dilatés le fait disparaître ainsi que le thrill. Le doigt relâchant progressivement cette compression perçoit les pulsations de l’angulaire sans que réapparaisse le souffle ; il suffit d’une légère pression au voisinage de l’angulaire pour faire disparaître thrill et souffle. Dès cessation de cette pression, ils reparaissent.
21 mars. — Ce soir, le thrill est très net, presque aussi fort qu'avant l'intervention.
24 mars. — Au palper, on ne trouve pas de thrill, mais il existe un souffle continu, ardent, rugueux, avec renforcement systolique miaulant. Ce souffle présente son maximum, non point sur la face latérale du nez, comme précédemment, mais à l'angle supéro-interne de l'orbite. La zone de perception est tout à fait limitée : elle correspond au diamètre du pavillon du stéthoscope. En dehors, on ne le perçoit que peu ou pas.
Le pouls bat à 100. La compression sur la région carotidienne gauche est saps effet. La compression sur la carotide droite n'arrête pas le souffle, maïs elle provoque une précipitation des battements du pouls qui bat à 120, sans
Enr TeE
gène aucune pour le malade, ni phénomènes congestifs de la face.
L’œil qui était fixé en strabisme convergent, est revenu sur la ligne médiane, avec des mouvements plus complets, mais diminués en dehors.
8 avril 1930. — Depuis une huitaine de jours, on s'est aperçu de l’apparition, sur la zone hémi-atrophique gauche de la langue, à deux centimètres de la pointe, d’une plaque noirâtre d’une dimension égale à celle d’une pièce de un franc. À ce niveau, la langue paraît plus fissurée dans sa surface que dans la zone homologue droite. Il existe là une zone de papilles saillantes, mais non rugueuse au toucher. L'hémi-atrophie paraît être plus accusée dans la moitié antérieure gauche de la langue, que dans la partie postérieure.
Sensibilité des joues, de la langue, du pharynx et du voile du palais : normale.
Même déviation de la langue à gauche.
La bouffissure du visage a considérablement diminué, mais il persiste cependant un léger gonflement de l'hémi-face gauche.
L’occlusion palpébrale gauche est normale. Léger œdeéinc de la paupière supérieure gauche avec visibilité de quelques veines n'existant pas à droite.
Le bourrelet chémotique du cul-de-sac conjonctival inférieur à presque complètement disparu.
Il persiste une légère exophtalmie avec dilatation variqueuse de toutes les veines épisclérales se détachant très nettement sur le fond porcelainique sclérotical.
Le souffle continu, à renforcement systolique piaulant, a toujours son maximum dans l'angle supéro-interne de l’orbite avec une zone de diffusion très réduite, ne dépassant pas la ligne médiane du front, ni la moitié interne du sourcil. On l'entend légèrement au niveau de l'aile du nez.
La sensibilité cornéenne est normale actuellement. Il n’y a plus de modifications de la teinte irienne. l
La pupille gauche est un peu moins grande que la droite,
