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A ce moment, il est bon de placer une compresse à la partie inférieure de la plaie opératoire.

On incisera l’œsophage sur sa face postéro-latérale pour éviter de léser le recurrent : au point sailsant, si le corps est volumineux, ou a défaut, le plus près possible de celui-ci, repéré par examen radiographique, et le plus souvent par examen endoscopique préalable.

Excptionnellement, si l’inflammation empêchait d'identifier l’œsophage, une bougie passée très doucement pour soulever la paroi œsophagienne, permettrait de reconnaître le lieu de l’incision.

A ce moment, l’œsophage est saisi entre deux pinces qui limiteront la longueur de l’incision, et est ouvert plan par plan.

L’œsophage étant ouvert, on saisit le corps étranger au moyen d’une ou plusieurs pinces. Quand on peut morceler ce corps, l'extraction en est plus facile, et on risque moins de léser la muqueuse œsophagienne. L’extraction d’un appareil de prothèse dentaire (Observation I. Service d’oto-rhino-laryngologie des Hôpitaux de Nantes) ne fut guère possible que par ce procédé.

Dans certains cas, l’incision de la paroi œsophagienne peut être faite à un niveau supérieur au lieu d'arrêt du corps étranger, et ainsi que l’a fait remarquer le Professeur LEMAÎTRE, permet son extraction au moyen d’un œsophagoscope introduit par la plaie opératoire, en particulier par un tube de Brunings court dont la brièveté facilitera largement les ma-

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nœuvres d'extraction rendues impossibles par voie pérorale.

Le corps étranger ayant été extrait, il faut envisager l’alimentation du malade et le drainage de la plaie opératoire.

L'alimentation du malade sera réalisée au moyen d’une sonde de caoutchouc rouge introduite dans lœsophage par la plaie opératoire le plus souvent, mais quelquefois par voie nasale (observation I). Ce modus faciendi ne sera utilisé qu’en présence d’un sujet docile, et chez qui la cicatrisation est susceptible de s’effectuer rapidement. Cette sonde sera maintenue par une bande de sparadrap ou un cordon.

Nous croyons qu’il est extrêmement rare de pouvoir reprendre une alimentation même exclusivement liquide dès le premier jour par les voies naturelles, comme le signale FRIEDMAN, dans sa première observation (Th. de Paris 1934).

Un drain est ensuite placé le long de la paroi œsophagienne et fait issue à la partie déclive de lincision.

Une mèche iodoformée est placée à la partie inférieure de la plaie opératoire pour créer des adhérences à ce niveau et éviter une infection fusant vers le médiastin.

Doit-on suturer ou non la plaie opératoire ?..

Les avis sont partagés. Pour MM. OMBRÉDANKE, FRIEDMAN, la suture est absolument contre-indiquée. Il

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serait imprudent de fermer un foyer septique près du tissu celllaire cervical. |

Mais pour SoBoL (Annales de Laryngologie 1933) et dans le cas des deux observations que nous publions, la suture pratiquée n’a pas entraîné de complication, même dans l’observation Il, où nous avions pourtant trouvé une légère suppuration. La suture n’avait été que sommaire, intéressant la musculeuse de l’œsophage, puis les plans aponévrotiques et la peau. s

Il faut bien faire remarquer que la muqueuse œsophagienne semblait peu œdématiée.

Deux éventualités sont possibles : la muqueuse œsophagienne, est peu altérée, il n’y a aucune supuration, la suture pratiquée semble apporter une accélération à la cicatrisation.

Mais si on se trouve en présence de tissus malades plus ou moins infiltrés, il faut craindre une infection aérobie, ou surtout anaérobie, ce qui commande une aération de la plaie : celle-ci doit rester largement ouverte; ainsi elle se drainera facilement et la cicatrisasation se fera par bourgeonnement.

C’est surtout dans ce cas qu’un tamponnement soigné à la gaze iodoformée est indispensable à la partie inférieure de la plaie opératoire.

SUITES OPERATOIRES

1° Le drain est habituellement enlevé le premier, dès que la suppuration semble tarie. Dans les cas normaux, il sera enlevé du 3 au 5° jour.

2° La sonde œsophagienne sera retirée après 8 à 12 jours; l’alimentation par voie buccale, reprise dès l’ablation de la sonde, sera liquide, pendant une dizaine de jours. Elle sera subordonnée à l’état de la cicatrisation de l’œsophage.

3° La mêche iodoformée sera retirée la dernière au bout de 8 à 12 jours, dès que tout danger d’infecion fusant vers le médiastin sera écarté.

L'alimentation par voie buccale sera au besoin remplacée par des lavements nutritifs, des injections sous-cutanées du sérum physiologique, un goutte à goutte rectal de sérum glucosé.

Les rétrécissements de l’œsophage consécutifs à lœsophagotomie externe sont extrêmement rares puisque BALAGESGO et COHEN, ne signalent que deux sténoses légères pour 362 interventions, et, seuls, KROLEN et BILLROTH furent obligés d’intervenir deux fois sur le même malade, mais pour des corps étrangers volumineux.

Les malades qui succombent à la suite d’une œæso-

phagotomie externe sont généralement des gens