II. — Projectiles du médiastin antérieur

- Les principaux procédés de thoracotomies sont les suivants : le volet, la résection costale avec écarte ment des côtes, l’incision intercostale simple avec ou sans section des cartilages costaux voisins.

Avant de les décrire nous noterons qu'il s'agit là uniquement de procédés transpleuraux. Nous ne ferons que signaler les procédés extrapleuraux, transternaux par exemple, tels que l'opération de Ricard ; un seul de ces procédés nous paraît réellement praticable, c'est la résection sterno-cléido-cos tale temporaire de Duval pour les méldiastins audessus du hile pulmonaire, parce que le décollement -du dô ne p'eural est facile. En réalité quand on opère plus bas, lopération devient presque fatalement intrapleurale, cac il est bien rare qu'on ne blesse pas la plèvre, comme dans le volet costal préconisé par les classiques pour la découverte du cœûr. (Plus récemment Duval a décrit un nouveau procédé, la section longitudinale du sternum).

Toute cette technique a pu avoir sa raison d'être quand on croyait que la traversée de la plèvre, par les risques d'infection qu'elle entrainail, était de nature à assombrir considérablement le pronostic

EDS

de ceite sorte d'intervention. La pratique de plus en plus étendue du pneumothorax systématique, à l'air libre, sans appareil ‘à hypo ou hyperpression, à montré que cette crainte était exagérée et qu'ilen était d'elle comme de beaucoup d’erreurs propagées dans d’autres domaines ce la chirurgie, encombrés de préjugés venus on ne sait d'où et qui prennent force de loi jusqu'à ce qu'une critique impartiale vienne les réduire à néant.

Actuellement, pour accéder sur le médiastin antérieur, et même sur tous les médiastins,à condition de da faire large, la voie transpleurale paraît la meilleure.

Le volet, — C'était la méthode d'ouverture du Ahorax antéro-latérale la plus fréquemment préconisée avant la guerre et dont le type était le volet de Delorme employé pour découvrir le poumon. Le volet peut siégeren un point quelconque suivant le

but à atteindré. Pour le cas qui nous occupe, médias- ‘tin antérieur et plèvre médiastines correspondantes, il s’agit, comme pour la découverte du cœur, d'un volet à base externe comprenant en général trois «côtes, qu’on ‘emprunte à une hauteur différente suivant la hauteur du projectile dans le médiastin.

Actuellement, c’est un procédé qui perd du terrain. Il ne garde à son actif, d’après un des opérateurs les plus compétents en la matière, Le Fort, que la qualité qu’il possède d’être la plus large voie d'abord qui existe en chirurgie thoracique, ce qui doit le faire réserver pour les cas de diagnostic douteux

ne

(cette affirmation elle-même est susceptible d'être contredite, au moins théoriquement, comme nous le verrons plus loin). On peut lui reprocher en effet d’être relativement long à mener à bien, de Comporter unehémostase difficile, de nécessiter des fractures de côtes multiples et en somme d’être particulièrement traumalisant et schoquant.

La résection costale. — Défendue en France comme

constituant un réel progrès sur le volet par Duval,

Le Fort, Hallopeau, etc., cette méthode semble avoir été surtout vulgarisée parles travaux de Willy Meyer relatifs à la chirurgie de l'œsophage (Arch. f. Klin. Chir.. 1912:1913,: p.> 916, ‘729). -L’écartement=des côtes sus et sous-jacentes à l’aide de l’écarteur du même auteur ou de celui de Tuffier est susceptible de donner un jour suffisant et même considérable si la résection a été longue, à en juger par les figures du travail de Willy Meyer. Le jour semble même

être plus grand que celui des plus grands volets : on.

ne saurait mieux le comparer qu’à celui qu’on obtient par l'ouverture d’un sac de voyage, bien plus étendu comme on sait, que celle d’une boîte à couvercle de même dimension. Le volet a des bords rigides, l'incision par résection costale longue a des bords presqu'infiniment extensibles. -

Mais cette méthode a aussi des inconvénients bien

mis en valeur par Le Fort : les résultats d’une résection

costale sont souvent médiocres à longue échéance. Les malades souffrent et ne refont pas forcément de

ST Le

Vos après résection sous-périostée, d’où effondrement thoracique beaucoup plus considérable que dans ies vieux empyèmes, principale indication de la résection costale d'avant-guerre. En arrière, la résection costale n’a pas d'importance en raison de l'épaisseur du plan musculaire ; en avant, au contraire, elle comprend du cartilage mal protégé, qui ne se reproduit pas.

L’incision intercostale, — Pour toutes ces raisons, Le Fort est le promoteur en France pour l’abord du médiastin antérieur, de l’incision intercostale simple, combinée avec la section des cartilages inlercostaux sus el sous-jacents. Pour être impartial, même vis-àvis de l'ennemi, le principe de cette technique était à notre connaissance déjà admis en Allemagne depuis longtemps, à la suite des travaux de Mikuliez et Sauerbruck, et étendu à la chirurgie du cœur et du médiastin par Willms en 1906 (Zentrablat. f. chir., 1906, p. 817). Il est d’ailleurs possible, et même probable;rien n'étant nouveau sous le soleil, qu’elle ait été employée en France auparavañt, ce que nous ignorons. | |

L’incision intercostale présente d’après Le Fort, les avantages suivants : |

1° Elle donne une voie large, plus large que par la résection costale et qui peut être indéfiniment agrandie en cas de besoin ;

2 L'écartement le plus grand est interne, et par conséquent favorable pour accéder sur le médiaslin ;

3° L'opération assure la restitution ad integrum de la paroi.

Nous pouvons ajouter qu'elle est rapide à exécuter, peu saignante et peu traumatisante, qualité non négligeable, qui en légitimera l'emploi dans la chirurgie d'urgence da cœur. Les mêmes arguments donnés tout à l'heure à la résection comme largeur de la voie offerte lui sont applicables, à condition de faire l’incision longue, ce qui n’a aucun inconvénient {on n'a comparé le volet qu’à la petite incision intercostale, on ne l’a pas comparé à la grande).

Ajoutons encore qu’elle est applicable à n'importe quel point du thorax, même en arrière, à condition de remplacer les sections des cartilages par des sections des côtes sus et sous-jacentes et qu’elle peut être complétée le cas échéant en avant par une section transversale du sternum, délabrement choquant mais quelquefois nécessaire.

La multiplicité de ces applications nous montre que la chirurgie du thorax est là en possession d'une méthode plus souple que celle du volet, en ce sens que de simples modifications de. détail permettent de l'appliquer à un grand nombre de cas et que par <lle on peut et modifier et agrandir indéfiniment la brèche suivant les besoins en cours d'opération, ce qu'interdit le volet. Nous croyons qu'elle est appelée à le remplacer complètement dans l'avenir.

Nous lerminerons ce chapitre par quelques remarques techniques sur les différents temps de cette

-intervention, d’après nos observations personnelles

AGE {obs. VIL et VIIT). La recherche du projectile se fai-

sait bien entendu avec le contrôle de la bonnette radioscopique.

Technique de l’incision intercostale

1° /ncision. — Incision le long de l’espace intercostal choisi, le troisième et le cinquième dans nos deux cas, sur laquelle on en branche une seconde nr ou en 4 verticale, à 1 centimètre en dehors du bord correspondant du sternum. ;

H ne faut pas craindre de la prolonger loin du côté de l’aisselle, ce qui favorise l’écartement des côtes. [ncision du grand pectoral autant que possible dans la direction de ses fibres, le bras étant collé le long du corps. Mise à nu du plan costal sur toute l'étendue de l'incision, sans trop dégager, de manière à conserver le plus possible les insertions du grand

pectoral :

20 (Juverture de la plèvre. — La plèvre est incisée au milieu de la branche horizontale de la plaie. Ïl est recommandé de faire l’incision sur le milieu de l'espace intercostal et non sur la partie inférieure, sans penser à l’intercostale qui ne court pas de danger, mais dans le but ‘de trouver, une fois l'opération terminée, de bons tissus musculo-aponévrotiques à suturer. || nous a semblé à ce point de vue que la difficulté siégeait surtout à la partie antérieure de

l'espace où les muscles intercostaux sont d'importance très réduite : il est de toute nécessité de se ménager dès le début un point d'appui solide en haut et en bas de l'espace pour le passage de l'aiguille qui le fermera en fin d'opération.

Le pneumothorax doit être créé d’une manière progressive, disent les auteurs : nous n'avons pas remarqué que son apparition modifiât quoi que ce soit dans la marche de l’anesthésie, même en plèvre libre comme dans l’observation VIII.

On passe à la branche verticale de l’incision. Deux pinces de Kocher sont placées perpendiculairement à l’espace et pincent au ras du cartilage supérieur toutes les parties molles : entre elles le bistouri coupe aisément le cartilage. La nécessité d’inciser au milieu de l'espace se fait sentir aussi au point de vue hémostase : on peut avoir de graniles difficultés à placer des pinces sur les intercostales si on a incisé trop haut (obs. VIIT).

Même manœuvre sur le cartilage situé au-dessus si l’incision va jusque-là, Dans tous les cas il y a intérêt à se tenir à une certaine distance du sternum pour éviter de blesser la mammaire interne. L’incision du cartilage inférieur, si elle est nécessaire, se pratique facilement au bistouri avec les mêmes précautions.

. Nous n'avons pas utilisé d'écarteur spécial pour maintenir la brèche largement ouverte : les écarteurs d’Ollier suffisaient, nos projectiles étant relativement supertficiels. Dans le cas où on voudrait obtenir au

maximum Île chevauchement des côtes sectionnées,

il y aurait avantage à se servir des instruments puissants de Willy Meyer ou de Tuflier.

3 Recherche et extraction du projectile. — Nous n’insisterons pas sur ce lemps opératoire qui est affaire de circonstances, de patience et de douceur. Contrairement à l'opinion courante, le poumon ne se rétracte pas, même en plèvre libre. La recherche comprend la libération à la main des adhérences, la reconnaissance des organes dangereux, puis la séparalion du corps étranger de sa coque fibreuse. Cette coque élait particulièrement récalcitrante dans nos deux cas et nous n’en avons eu raison qu'avec des instruments métalliques, sonde cannelée et bistouri, proscrits par Le Fort : nos éclats étaient relativement superficiels sans voisinage bien dangereux. Il est bien enlendu que dans une zone plus profonde une extrême prudence serait de rigueur. Toutes les ma- ‘nœuvres à pratiquer pour mener à bien l'extraction sont ici comme partout fonction du tempérament chirurgical de l'opérateur.

4e Fermeture de la plaie. — Le projectile enlevé, on sulure le poumon au catgut si on a dû l'ouvrir, la plèvre est asséchée par des compresses.

Les précautions recommandées pour l’incision permettent de faire une suture pleuro-musculaire de l’espace intercostal, mais cette suture est difficile à la partie antérieure de l’espace faute de points d’ap-

pui suflisants pour l'aiguille. Dans le cas de l’obser-

vation VIII, nous avons dû pratiquer un point spécial en plein cartilage pour assurer la coaplation, d’ailleurs imparfaite et qui a dû être complétée par un rapprochement des fibres d'insertion du grand pectoral. Ce fut une des grosses difficultés de l’inter- À vention; c'est dire quelle attention il faut apporter dès le début au point où devra passer l'incision. Ferméture sans drainage, et sans aspiration dela

plèvre.

5° Suites et résultats. — Un de nos opérés guérit dans les délais normaux malgré une légère désunion de la plaie. Le second désunit malheureusement ses. sutures profondes et fil consécutivement une infec tion pulmonaire inquiélante, nouvelle indication de faire à tout prix une réparation complète de la paroi dans ces sortes d'opérations si on veut les voir réussir. Il en résulta un chevauchement permanent des cartilages qui ne sembla d’ailleurs pas par la suite compromettre la solidité ni la mobilité de la cage thoracique, mais qui aurait pu être évité.

Examinés au point de vue radioscopique ces malades semblent récupérer la plus grande partie de leur expansion respiratoire. Il ne persiste sans doute qu'une atrophie de la partie du grand pectoral sousjacente à l’incision, qui n’est choquante qu’au point de vue esthétique et n'entraine pas de gène marquée des mouvements du bras. 2

Dans l’ensemble et surtout comme suite éloignées, il est cependant bien concevable que ces thoraco-

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tomies larges ne sont pas à comparer comme gravité à la simple extraction à la pince sous écran qui donne, comme l’a bien montré Olivier, la restitution ad integram complète.