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difficile à résoudre. En effet, si les résultats publiés établissent d'emblée qu'on ne saurait tenir le procédé pour nul (Statistique de Duval,de Brest : 100 cas opérés avec succès) ils ne sauraient établir avec précision quelles en sont les limites raisonnables : un cas malheureux de Petit de la Villéon est un beau jour apparu. Il est évident qu'il ne prête pas à condamnation, mais il engage à prendre garde. Il faut donc se tenir plutôt en deçà qu’au delà du danger. Le danger, c’est l’hémorragie, ce sont les vaisseaux pulmonaires. Donc a priori interdiction d'aborder à l’aveugle le hile etle pédicule pulmonaire {l'abord du hile par voie postérieure, même après thoracotomie nous paraît à déconseiller). Reste le tissu pulmonaire proprement dit : une zone doit être | interdite, c’est la portion centrale, juxta-hilaire, où les vaisseaux sont volumineux et cerlainement fragiles. Si on peut concevoir à la rigueur qu'un instrutrument mousse poussé à leur contact puisse les «déplacer sans les léser, on doit craindre en revanche qu'un éclat déchiqueté puisse amener une hémorragie mortelle au cours des manœuvres de libéraration ou d'extraction. Nous savons qüe des audacieux n’ont pas craint ce voisinage et ont eu des succès dans cette région : l’expérience suflit, il est inutile de la pousser plus loin.
Il faudrait établir nettement, et peut-être Petit de La Villéon l’a-t-il fait, la situation topographique de ces gros vaisseaux par des expériences sur le cadavre et des radioscopies cadavériques après injection.
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Ne pouvant nous fonder dans ce modeste travail et ce faute de temps, que sur le bon sens, qui est un élément de discussion qui a sa valeur, nous pensons, avec beaucoup d'auteurs, qu'il faut réserver la méthode d’extraction à la pince sous écran aux projectiles corticaux tout d’abord. En outre, d’après notre pratique personnelle et celle de quelques chirurgiens que nous avons vu à l’œuvre, il nous semble qu'on doit être d’autant plus audacieux qu’on opère plus en avant et plus en bas,car l’efflorescencehilaire est très postérieure, les deux pédicules pulmonaires formant une sorte de fer à cheval contournant la saillie vertébrale. Rester dans la corticalité en. arrière, ne pas dépasser en avant la limite posté- rieure de l’ombre cardiaque vue latéralement, considérer comme abordable toute l'étendue de la base du poumon, jusqu’à 3 ou 4 centimètres au-dessus de la coupole diaphragmatique se méfier du sommet; teile nous paraît être la formule, d’ailleurs très vague, dont nous devons nous contenter dans l'état actuel des choses. Chaque cas est affaire d'examen et aucune décision ne doit être prise à la légère : au moindre soupçon de danger, mieux vaut renoncer. Nous avons seulement voulu donner l’impression que s’il est exagéré d'introduire sans crainte une pince dans tout le poumon, comme on l'a fait, il est exagéré aussi d’en limiter l'accès à une profondeur trop minime.
En résumé, emploi de la méthode de Petit de La Villéon toutes les fois qu’elle est possible sans dan-
ger — projectiles corticaux sans discussion, extension possible en profondeur à la partie antérieure et à la base du poumon — et suppression des méthodes de thoracotomie économique qui sont loin de l’équivaloir comme bénignité immédiate et tardive: toutes les qualités du procédé à la pince sont dans la suppression du pneumothorax et des manœuvres opératoires sur le squelette. Dans tous les autres cas on a avantage à se servir des voies transpleurales larges qui permettent de voir ce qu’on fait: le thorax
une fois ouvert, mieux vaut l'ouvrir largement.
