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accusé nettement d’entretenir à lui seul, par sa présence, des phénomènes pathologiques et, en second lieu, ceux où le corps étranger, actuellement sans réaction, peul être menaçant dans l’avenir par voisinage avec un organe important.

1° Projectiles avec réactions extérieures. — Ces réaclions peuvent survenir à l’état aigu ou chronique. Nous éliminerons tout de suite les phénomènes pathologiques qui apparaissent plus ou moins tardivement dans l’histoire d’un projectile jusque-là bien toléré. Il est clair que c’est là une condition nette d'extraction. Nous ne nous dissimulons pas que tout projectile pulmonaire laissé en place est susceptible un jour ou l’autre de donner lieu à des réveils d'in fection, abcès du poumon, pleurésie interlobaire, pleurésie de la grande cavité, voire gangrène pulmonaire. Ces risques ne sont pas cependant à notre avis susceptibles de justifier l'extraction préventive systématique ;: car si les accidents sont possibles, ils ne sont pas fatals et paraissent plutôt rares. Pour le dire en passant, dans un autre ordre d'idées tout à fait étrangères à ce travail qui ne vise que l’extraction secondaire, la crainte des accidents tardifs ne saurait pareillemenit justifier pour nous l'assimilation d’une plaie pulmonaire aux autres plaies de guerre : il nous paraît exagéré d'exposer des blessés récents, dans le but d'éviter des réactions lointaines problématiques, à des interventions aussi sérieuses que la thoracotomie après la blessure et à plus forte raison

l'exérèse du trajet, quand elles ne sont pas indiquées par des symptômes immédiatement menaçants pour la vie. Donc dans ce cas particulier, traitement de la complication observée, et, dans le cours de l’intervention, ablation du corps étranger en cause.

Si nous nous en tenons à la persistance des phénomènes apparus dès l'introduction du corpsétranger dans l'organisme, une des indications les plus nettes “est la présence d’une fistule cutanée entretenue par le projectile. Notre observation VIIT en. représente un cas très démonstratif, où l'indication d'intervenir était d’ailleurs complétée par le voisinage d'organes dangereux.L’intervention fut retardée pendant cinq mois par différents incidents et une fistule persista pendant ce laps de temps, fistule qui était nettement entretenue par la présence du projecüle puisqu'une tentative d'introduction d’éther iodoformé en montra la communication avec les voies aériennes supérieures et que, d'autre part, elle se tarit définitivement après l'extraction. Il est à noter que dans celte intervention, qui {ut une intervention à ciel ouvert, on arriva sur le corps étranger en suivant de bout enbout l’induration fistuleuse.,

Les autres indications pour nos cas personnels, étaient moins positivement établies. Nous pouvons même dire que dans plusieurs cas, il n’y avait aucune indication absolue, en dehors des arguments militaires (obs. 1, IL et IV). Dans l'observation VI, une fistulette persistait, mais son exploration conduisait nellement à un délabrement sternal et il

<tait difficile de faire le départ entre ce qui était dû à l'ostéite et ce qui était dû au projectile. Il est vraisemblable que celui-ci collaborait à la suppuration. car son extraction fut suivie d’une diminution très marquée du suintement.

La fistule est une réaction objective facile à constater : la fièvre en est une autre. Dans l’observation IT, un malade quise maintenait à 38, sans autre symptôme, tomba très nettement à la normale dans les jours qui suivirent l'opération, ce qui ne peut évidemment s'expliquer que par la persistance d'un foyer d'infection entretenu par le projectile même. |

IL est beaucoup plus difficile d'établir des rapports de cause à effet entre la présence da corps étranger et des phénomènes subjectifs allégués par le blessé. Les principaux que nous avons rencontrés sont : des névralgies à caractère intercostal, de la d-spnée «d'effort, de la gêne respiratoire surtout marquée dans les inspirations profondes, de la tachycardie, etc. Aci les réserves sont d'autant plus de mise au point de vue dés indications opératoires, qu'il peut s’agir, et qu'il s’agit fréquemment, de symptômes dus au reliquat de lhémothorax et non au projectile. L'observation l'est un exemple remarquable d’évolu- ‘tion d'un hémothorax absolument indépendante de d'existence du projectile, évolution qui ne fut nullement influencée par l'extraction.

Les opinions émises dans les principaux travaux relatifs à la question sur le pouvoir de réaction du

projectile sont assez contradictoires : la majorité des auteurs font comme nous des réserves. Les promoteurs de l’insignifiante extraction à la pince ont au contraire tendance à penser, que la présence du corps étranger constitue la plus grande partie du danger, äu point que certains, comme Popp, proposent d’en pratiquer l'extraction primitive. Il est pourtant bien clair qu’au début, il y a le projectile, mais il y a aussi son trajet et les lésions créées par lui, dont la manifestation la plus nette est l'hémorragie intrapleurale, I] ne nous a pas semblé, contrairement à cet auteur, queles blessés qui présentent un séton soient en général beaucoup moins dyspnéiques et souffrants que ceux qui ont conservé le projectile, bien au contraire, s’il y a hémothorax avec le séton et pas d'hémothorax avec l'éclat inclus. Dès lors, si l'intervention primitive large est à la rigueur concevable, puisqu'elle s'adresse à tous les accidents, l'extraction pure et simple de l'éclat ne l’est pas du tout, car elle vise simplement l’accessoire et risque de laisser en place le principal. D’après ceux qui n’enlèvent pas tout et qui par conséquent portent des indications cliniques d’extraction, nous trouvons les mêmes indications de nécessité que celles que nous avons émises : abcès autour d’un projectile, fistule purulente, qui ne prêtent pas’ à discussion. Nous trouvons en outre parmi elles l’hémophlysie répétée ‘et les crachats purulents. répétés, que nous n’avons jamais eu l’occasion d’observer; il est clair que ce sont là dés manifestations

extérieures qui commandent l'extraction au même titre que les autres.

Quant aux indications relatives, dues à des phénomènes non immédiatement menaçants, on les a posées un peu partout et on s’est surtout laissé diriger, en présence de troubles qui auraient été dans l’ensemble compatibles avec une existence civile quelconque, par les nécessilés purement militaires signalées plus haut. Cependant Patel a voulu atiribuer une valeur symptomatique à la douleur fixe, exagérée par la toux, l'effort ou les mouvements respiratoires prononcés, à l'immobilisation du thorax du côté alteint, à des crises de suffocation dues au voisinage du phrénique, qui seraient pour lui autant de symptômes caractéristiques des projectiles du diaphragme. Nous n'avons personnellement pas eu l’occasion d'observer de concordance aussi précise entre. le siège et la réaction des projectiles intrapulmonaires et nous pensons qu'en tout état de cause, il faut se méfier chez tous ces malades du coefficient personnel. L’immobilisation du diaphragme, signe objectif, n’aurait bien entendu de valeur que si la présence du projectile ne s’accompagnait pas d’hémothorax. |

Pour tous ces projecliles, à réactions plus ou moins nettes, chaque chirurgien s’est. laissé guider pour adopler une technique par ses préférences personnelles et a dressé cliniquement les indications avant d'opérer. Nous pensons au contraire que c’est la technique’ dont on dispose qui doit déterminer en

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premier lieu l’extension à donner à l'extraction des projectiles pulmonaires: Nous reviendrons sur ce:

point dans un instant.

20 Projectiles menaçants.— C’est en général le cas des projectiles des médiastins, des pédicules pulmonaires, et du hile alors que la catégorie précédente répond grossièrement aux corps étrangers pulmonaires purs. Là sont en effet rassemblés des organes. d’une importance considérable dont il est inutile defaire J’énumération. Il est bien entendu que si des symptômes extrinsèques traduisent la présence d'un projectile dans cette région, l’extraction est indiquée en dehors de toute menace à longue échéance : tel serait le cas pour une fistule, tel le cas cité par: Binel et Masmonteil d’un éclat situé tout près du phrénique, avec nausées, vomissements, syncopes. qui cessèrent après l’extraction, tels en général tous | ceux qui déterminent des symptômes (toux, troubles cardiaques, douleurs vives, etc.). Mais, le plus souvent, le corps élranger n’ayant pas amené la mort foudroyante en lésant un organe vital,est resté silencieux à son contact.

On est alors généralement d'accord pour enlever les projectiles volumineux, dont la situation, révélée par l’examen radioscopique en contact d'organes. en mouvement incessant, pourrait créer un danger: d'usure et d’ulcération vasculaire (Le Fort).

En ce qui concerne les projectiles totalement silencieux, non pulsatiles, situés à quelque distance

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d'un point dangereux, il convient en principe de laisser de côté l'intervention ou d'y surseoir jusqu'à apparition de la première menace. Mais d’après Le Fort, l’abstension n’est peut-être pas non plus à établir systématiquement, car « si les projectiles récents sont souvent dans une loge soupie et peu scléreuse, les anciens sont dans une gangue parfois souple, souvent épaisse et résistante qui fatalement doit compromettre le fonctionnement des organes délicats du médiastin. » C’est dire qu’un tel projec-. tile doit être soigneusement étudié non seulement parses réactions actüelles, mais par l'extension possible de ces réactions dans le temps. C’est dire que, là comme ailleurs, l'examen clinique est le meilleur critérium de l'opportunité de l'intervention.

Nous dirons en terminant, que si les deux grandes raisons de procéder à l'extraction que nous venons d'étudier, projectiles à réactions extérieures, projecliles à voisinage menaçant sont réunis sur le même

-sujet, comme dans notre observation VII, l’indication d'opérer n’est plus discutable.

En résumé, d’après ce qui précède, voici comment nous entendons d’une manière générale les indications de l'extraction des projectiles intra-thoraciques: deux éléments d'appréciation doivent entrer en jeu, le degré de réaction du projectile d’une part, l’importance de l'opération d’autre part. Le premier peut être établi par un examen clinique soigneux, le second par l'étude critique des différents procédés

proposés, des possibilités qui les conditionnent et des suites qu'ils entraînent. |

Nous aurons en vue dans cette étude deux méthodes principales: l’une, l'extraction à la pince, bénigne immédiatement et tardivement, à condition qu’on l’applique dans des cas bien limités.

L'autre, la thoracotomie, sérieuse immédiatement

et tardivement.

Les projectiles justiciables de la première pourront à la rigueur être enlevés tous, même silencieux, puisque l'intervention est sans gravité. Les projectiles à extraire par thoracotômie pourront être séparés en deux catégories: projectiles silencieux, à respecter si les risques de l'intervention dépassent les risques immédiats et tardifs entraînés par sa présence, projectiles dangereux, à extraire.

Il s’agit donc d’essayer d'établir dans les chapitres qui vont suivre, d’après les modalités de la technique, les résultats généraux et personnels obtenus, l'échelle de gravité de ces différentes interventions.

En chirurgie civile, c’est la comparaison du degré de nocivité de l'intervention avec l’étendue des manifestations cliniques entraînées par la présence d’un corps étranger, qui légitimera en dehors de toute préoccupation autre l'opportunité d’une intervention chirurgicale appropriée. Nous resterons ainsi dans la formule définitive établie par Ombrédanne et Ledoux- Lebard : «on doit extraire un projectile quand les dangers et délabrements nécessités par son extraction sont moindres que les troubles qu’il entraine ».