CHAPITRE I

Fractures ct Luxations de l'Astragale,

Nous avons dit que c’est en 1646 que fut relaté le premier cas d’extirpation d’astragale.

(Fabricii Hildani opera omnia cent.,secunda Obs. 67.) Frabrice de Hilden rapporte sous ce titre: « De admnranda pedis fractura », une Observation de fracture du pied avec luxation de l’astragale, luxation dans laquelle l'os était sorti de la mortaise tibio-peronière et avait perforé la peau :

« Dextrum pedum sibi contorsit ac fregit ut integrum « os tali aut astragali, non solum ex suo loco demove- « retur, verum etiam abruptis et abstractis lHigamentis « quorum beneficio reliquis ossibus alligatur, sub « interno maliéolo per cutem ipsam erumperet et foris « propenderet..….. |

« Chirurgicus videns os omnino separatum et fibris « nonnullis tantummodo adhœærescens, ipsum absci- « dit. »

Le malade en question guérit. L'accident arriva en 1582 et Fabrice de Hilden le revit en 1599. « Convaluit ut sine scipione incedere posset. »

Antérieurement à cette époque et même longtemps après, les luxations de l’astragale avaient été confondues avec celles du pied. À. Paré lui-même paraît être tombé dans cette erreur et J.-L. Petit en nie presque jusqu’à la possibilité. « L’astragale est, dit-il, si fortement lié au calcanéum qu'il me paraît très difficile qu'il se fasse de luxation de cette jointure » {Œuvres chic rurgicales, 1837).

On croyait généralement, depuis Hippocrate, qu’ilne fallait pas toucher aux luxations compliquées du cou-depied, qu’il fallait abandonner les os dans leur position vicieuse, sous peine de voir le malade succomber dans: le premier septenaire. Puis comme en suivant la doctrine d'Hippocrate, on voyait encore les gens succomber, on avait fini par adopter pour ces cas l'amputation comme unique ressource.

J.-L. Petit seul avait plaidé en faveur de la conservation du membre, mais en ajoutant nombre de réticences.

Hi faut arriver jusqu'à Desault pour trouver formellement prescrite lPextirpation de l’astragale. Parlant des luxations compliquées, il dit :

« Quels moyens employer?

« Deux restent seulement : 1° L’amputation du pied ; « & l’extirpation de l’astragale ; le premier est une res- « source cruelle dont il ne faut user qu’à l'extrémité, « par la raison qu'elle prive te malade d’une partie de

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« lui-même utile à $es fonctions; mais une raison plus « forte la proscrit ici. Au milieu du trouble qui règne « alorsdans l’économie, des douleurs aiguës qu’éprouve « le malade, des convulsions, du délire, quelespoir de , succès peut-on avoir? |

« L’extüirpation de l’astragale est donc ici un moyen « préférable, et les désavantages de lopération : anky- « lose du pied avec la jambe, raccourcissement, ne sont « rien en comparaison des accidents qu'on évite, » {Broca. Gazelte des Hôpitaux, 1852.)

L'expérience se montra favorable à cette doctrine, que Desaulfavait vue réussir deux fois et que lui-même mit en pratique dans cinq cas, dont un seul, rapporté

par Bichat, eut une issue fatale,

Puis c'est Boyer, qui s’occupe ensuite de la question et recommande la pratique de son maître. Il eite les Observations de Desault {Traité des maladies chirurgisales, t. IV), et y ajoute celles de Ferrand, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Paris; de Laumonier, de Rouen ; d’Aubray,de l’Hôtel-Dieu de Caen; de Mauduÿt, qui pratiquérent, dans des cas analogues, l'extirpation de l’astragale et ces opérations eurent un plein succès, à part l'Observation de Mauduyt dont le malade avait encore, au bout de 18 mois, de la difficulté dans la marche.

C'est Astley Cooper {Œuvres chirurgicales, 1835), qui rapporte six Observations, dont deux de luxation simple de l’astragale et les autres de luxation compliquée. Sur ies six cas, l’astragale ne fut extirpé que trois fois, deux fois primitivement et une fois consécutivement;

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dans uné autre, on amputa, mais à tort, dit Cooper, dans l’autre, on put réduire, la luxation n’étant ni complète, ni compliquée. Tous ces malades guérirent, mais la guérison fut longue et les faits relatés à cette époque ne durent encourager que médiocrementles chirurgiens dans cette pratique.

Les deux premières Observations de Cooper, qui appartenaient à Trve et Norman, occupent à peine quelques lignes; le malade de Norman dut avoir recours plus tard à l’amputation, son pied étant difforme et gênant.

Le troisième malade de Cooper est un nommé Torns, traité à l'hôpital Saimt-Thomas par Henry Green. Celui-là résista à une suppuration effrayante, eut des fusées purulentes jusqu’au moliet, et il ne se leva qu’au bout de 100 jours. (Brocca. Gaz. Hopit., 1852.)

Dupuytren, dans ses Mémoires sur les fractures du péroné, cite un €as fort curieux de luxation de l’astragale par renversement, l'extraction de l’astragale fut pratiquée et le malade guérit au bout de quatre mois de traitement.

Dans ses lecons orales, on trouve le fait célèbre d’une jeune femme de 23 ans, qui avait été traitée à la Charité pour une fracture du bras droit et du péroné du même côté. Cette fracture était compliquée de luxation de l’astragale que l’on apercevait à nu entre les bords de la plaie; les fractures furent réduites, mais on ne toucha pas à l’astragale. La malade guérit, mais avec une telle difformité du membre et une telle torsion du pied que la marche était impossible. Dupuytren l'opéra

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à PHôtel-Dieu et lui fit l'extraction de son astragale. La malade marchait parfaitement deux mois après l'opération.

Malgaigne, dans son chapitre des Luxations de l'astra-

gale (Traité de fractures et luxations), dit, en parlant de la luxation de l’astragale en avant et en dehors :

Quand la réduction ne se fait pas, on a vu à quoi il faut s'attendre et l’extirpation de l'astragale devient à peu prés l'unique ressource. Elle a été pratiquée par R: Barton et par Arnott (London, Méd. Gazette,

« Quand la luxation de cette variété n’est pas réducüble, dit Malgaigne, il peut en résulter les plus graves désordres. »

« Arnott raconte que létat du pied de son malade demeuré faible, tordu, inutile, l’engagea à tenter l'extraction de l'os. Dans le cas de Hey, comme dans quatre autres, rapportés par A. Cooper, Wells, Smith et Fergusson, la persistance de la luxation entraîna la gangrène des téguments suivie le plus souvent de carie ou de nécrose de l'astragale. Chez la malade de Hey, toute la portion saillante de l'os s'en alla par fragments, une bonne cicatrice s’établit presque au niveau de la peau, le pied demeura peu difforme et la malade pouvait faire jusqu’à huit ou dix milles sans inconvénient. Le sujet de A: Cooper obtint à la longue une cicatrice sans exfoliation, mais le picd resta difforme et à peu près inutile. Dans tous les autres cas, il fallut enléver l’os en par--

tie ou-en totalité.

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« Barton n’éprouva dans l'opération que peu de dif- .« ficultés, mais il s’apercut qu’il avait laissé une por- « tion de la poulie astragalienne, ce fut une source de « suppuration et de carie qui obligea plus tard à « .amputer Ja jambe. — Arnott eut à lutter surtout « contre la résistance du ligament interosseux qu'il 1,4 fallut déchirer en tirant sur l'os avec un crochet et «+ une poulie. Son malade guérit.

. « Fergusson se borna à enlever avec la scie trois « lignes seulement de l'épaisseur de l’astragale carié « et réussit à rendre à son malade un membre toléra- « blement utile. »

Parlant de l'anatomie pathologique de cette luxation, Malgaigne dit :

« Le phénomène le plus marquant et presque le seul « qu’aient accusé les observateurs, est la saillie de la « tête astragalienne en haut et en dehors appuyant sur « le cuboïde, le pied est un peu étendu et dévié en « dedans, de sorte que son bord interne regarde en « haut, l’'externe en bas. »

Dans un cas suivi d’autopsie, communiqué par Carassus, la destruction des ligaments scaphoïdiens et des ligaments péronéo-astragalien antérieur, puis, plus profondément, du ligament interosseux. qui unit l’astragale au calcanéum avait eu lieu.

Pour des luxations de l’astragale en dedans, dans lesquelles la tête de l’astragale faisait saillie à travers les téguments, Laugier, en 1845, et Green, n’ayant pu faire la réduction, furent obligés de pratiquer lablation de l’astragale.

Dans une pièce que Nélaton eut l’occasion de disséquer à la suite d’une luxation de lastragale en dedans, on voit que le pied s’est déplacé en dehors én totalité, sans renversement de sa plante, Pastragale est porté en dedans et en avant, de sorte que sa tête repose sur : la face interne du scaphoïde, la rainure de son col : recevant le bord tranchant de la cavité scaphoïdienne et son angle postérieur étant engagé dans la rainure du calcanéum. Il y avait eu rupture de ligament latéral interne dans la portion qui va de l’astragale au calcanéum; du ligament interosseux ; du ligament astragalo-scaphoïdien.

Dans les luxations compliquées de l’astragale, complications résultant de la déchirure des téguments, de la rupture des tendons, des nerfs, des vaisseaux et. enfin des fractures articulaires, Malgaigne formulait les préceptes suivants :

Lorsque la réduction est jugée ou périlleuse ou impossible, l'ablation de l’astragale doit être préférée : à l’amputation comme résultat et comme chance de survie pour les malades. ne

« L’ablation de cet os, dit-il, laisse un vide énorme : « qui finit cependant par se remplir de bourgeons « charnus, les os de Ia jambe se soudent au calca- « néum ou même conservent une certaine mobilité, le « membre raccourci peut exiger une chaussure à « talon élevé, mais au total le plus ordinairement la « marche est libre et facile. J'ai vu un paysan sur « lequel mon père avait pratiqué cette opération et qui ! « faisait plusieurs lieues sans gêne et sans douleur.

« M. Gerdy en a présenté un à l’Académie de Méde- « cine qui ne s’apercevait pas même que son membre

fût plus court. »

Sur 36 blessés qui subirent de prime abord l'ablation de l’astragale. Broca ne comptait que 9 morts, résultats bien différents de l’'amputation pratiquée dans les mêmes conditions. (Broca, Gazelle des hôp., 1852).

Il peut se faire qu’à la luxation de l’astragale avec plaie extérieure, s'ajoute la fracture de l’astragale même.

Quand une partié de l'os se trouve séparée de autre elle est exposée à la nécrose, il est essentiel de l’enlever, en raison du peu de vitalité de la partie de l’os articulée avec le tibia.

Lynn, R. Barton voulurent réduire la trochlée astragalienne restée adhérente au ee il fallut l’extraire plus tard.

Les exemples ne sont pas rares “1e malades ayant guéri quand, dans ces cas, l’ablation de l'astragale a été faite primitivement ; tandis que dans d’autres on dut la pratiquer secondairement et dans de mauvaises conditions. Quand on ne veut agir que sur la portion luxée et laisser l’autre en place, on fait donc une opération inutile. Cette opération, d’ailleurs, est pour le moins aussi grave que l’extirpation de l'os en entier ; elle fut pratiquée huit fois à la connaissance de Ma!gaigne et trois des sujets succombèrent.

Si, d'après le mémoire de Broca sur cette question, nous Fo un résumé des interventions chirurgicales au point de vue de l’extirpation de l’astragale,

nous trouvons que sur 85 cas d'extraction consécutive pour les luxations non compliquées mais irréductibles de l’astragale, 24 fois la guérison a été obtenue, une seule fois ’amputation a dû être pratiquée.

Si nous voyons les cas de luxation avec plaie, nous trouvons que sur 80 cas réunis par Broca, la réduction a eu lieu 14 fois. Sur c2s 14 malades, 9 ont guéri sans accidents, 2 ont guéri après l'extraction consécutive de l’astragale.

8 étaient morts auparavant.

57 blessés ont été soumis à l'opération de l’extraction immédiate : 41 fois la guérison a eu lieu, 10 fois la mort. Ces chiffres montrent que l’extirpation a pour elle, dès cette époque, une majorité de succès incontestables.

Si l’opération de l’ablation de l’astragale pouvait être discutée au temps de Malgaigne et de Broca, il n’en est plus de même aujourd'hui, puisque dans une luxation de cet os par exemple, si nous avons à intervenir, nous n’aggraverons jamais, grâce à la méthode antiseptique, l’état d’un malade par une incision proprement faite et que nous mettrons de ce fait même notre malade à l’abri des autres complications.

En résumé, quand, dans une luxation complète de l’astragale, alors que l'os a perdu toutes connexions avec les os avec lesquels il est normalement en rapport, luxation qui est la vraie luxation de l’astragale, quand, dans ces conditions, on n’a pu obtenir la réduction, l'opération de l’ablation de l’astragale s'impose