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matique, celui-ci est maintenu solidement par toutes ses enveloppes. On comprendra donc qu’une collection quelconque, née à l’intérieur du cordon, ne puisse se frayer un passage au travers de ces couches successives et tende plutôt à fuser soit en haut vers le canal inguinal et l’abdomen, soit en bas vers le scrotum. On comprendra également que si, la collection n’est pas très importante, elle restera localisée au cordon, réussissant seulement à en distendre les enveloppes et à en dissocier les éléments.

3. On remarquera encore, que, parmi les éléments du cordon, les vaisseaux veineux ont, par leur nombre et leur volume, une place particulièrement importante.

4. On notera que sa gaine permet au cordon de communiquer en haut avec l’abdomen, en dehors de la cavité péritonéale, et en particulier avec l’espace de Bogros; en bas avec le scrotum en dehors de la vaginale.

5. On notera enfin la situation du cordon spermatique dans le canal inguinal, là où l’on est habitué à trouver des hernies, ce qui provoquera des erreurs de diagnostic entre ces hernies inguinales et les collections ou tumeurs développées à l’intérieur de la gaine de cordon, si l’on ne procède pas à un examen clinique

des plus attentifs.

BORDIER

L'HEMATOCELE FUNICULAIRE

Observation d’hématocèle funiculaire.

Monsieur J., 76 ans.

Dans ses antécédents, son médecin ne découvre aucune maladie, aucun fait vraiment digne d’être noté.

Il tombe d’un premier étage, d’une hauteur de trois mètres environ. Il se relève avec quelques plaies et contusions sans grosse importance du crâne et de la face. Le lendemain, au cours d’un examen général, son médecin découvre dans la région inguinale gauche une tumeur rénitente, douloureuse, mâte, oblongue, de la grosseur du poing. Cette tumeur ne peut être limitée facilement du côté de l’abdomen, elle remplit tout le trajet inguinal. On pourrait croire qu’il s’agit d’une épiplocèle si le blessé n’affirmait ne jamais avoir présenté de hernie au cours de son existence. D’ailleurs une très prudente tentative de taxis s’avère inefficace.

L'état reste le même le troisième jour : la tumeur inguinale est toujours douloureuse, irréductible, recouverte de parties molles un peu œdématiées. Un seul fait nouveau est digne d’être noté : une ecchy-

eo

mose est apparue qui occupe la région inguino-scrotale gauche et s’étend jusque dans le triangle de Scarpa gauche.

L'examen local pourrait faire songer à un étranglement herniaire, mais les signes fonctionnels et généraux ne sont pas ceux d’un étranglement herniaire : il n’y a pas d’arrêt des matières et des gaz, pas de vomissements, pas même de nausées, pas de météorisme, le pouls reste bon, régulier et bien frappé, la température est normale. L’hypothèse s’avérant peu plausible, on admet alors la possibilité d’une épiplocèle apparue soudainement et soudainement devenue irréductible et volumineuse. On conseille une intervention chirurgicale, celle-ci est acceptée et décidée sur le champ.

Anesthésie locale à la novocaïne.

On fait l’incision comme dans la cure radicale de hernie inguinale. De suite les tissus apparaissent infiltrés de sang et cela de plus en plus au fur et à mesure que l’on pénètre plus profondément. On arrive ainsi sur le cordon dont le volume est très augmenté, on ne peut en reconnaître les différents éléments. On incise la gaine du cordon, et à l’intérieur on découvre une poche qui n’a qu’une ressemblance bien vague avec un sac herniaire; ses parois sont constituées par la gaîne du cordon elle-même; elle contient un peu de sérosité et une grosse quantité de caillots. En dissociant les éléments du cordon on découvre que certaines veines sont rompues, on les ligature avec soin. On enlève les caillots. Par précaution on vérifie

NÉ

la vaginale qui contient un peu de sérosité mais ni sang, ni caillots; le testicule et l’épididyme sont intacts.

Suites opératoires normales. Guérison.

ETIOLOGIE — PATHOGENIE

Au dix huitième siècle Percival Porr, qui semble avoir été un des premiers à reconnaître et à décrire cette affection la définit ainsi :

« L’hématocèle funiculaire est une enflure du cordon spermatique qui est occasionnée par le sang épanché dans la tunique commune qui enveloppe les vaisseaux spermatiques. Cette espèce d’hématocèle vient de la rupture d’une veine spermatique entre l’aine et le scrotum dans la partie qu’on connait généralement sous le nom de cordon spermatique A Contrairement à PoTr, MALGAIGNE, dans sa thèse d’agrégation (1848) l’attribue, lui, sans beaucoup de preuves à l’appui, à une rupture artérielle.

En réalité il semble bien que dans la pathogénie de l’'hématocèle funiculaire la rupture artérielle ne joue qu’un rôle très limité. Pour qu’il y ait une lésion artérielle, suffisante pour en déterminer la formation, il faut, soit une plaie du cordon intéressant un vaisseau artériel, soit un très violent traumatisme portant directement sur le cordon. En dehors de ces cas, assez rarement réalisés, il semble bien que, ainsi que ladmettait Porr, l’'hématocèle résulte d’une rupture des veines spermatiques.

Il y a pour cela bien des raisons :

PEN Dee

1°) L’abondance des veines qui forment à l’intérieur

même du cordon deux plexus importants.

20) La résistance et l’élasticité moindre des parois veineuses , comparativement à celles des artères, les rend plus sensibles aux variations brusques de la pres-

sion sanguine.

3°) L’altération fréquente des veines qui sont souvent atteintes de sclérose et de dilatation variqueuse. Il convient en, effet de retenir comme cause prédisposante de l’hématocèle funiculaire l’état variqueux des veines du cordon, le varicocèle. Cet état variqueux est très fréquent, les parois des veines sont amincies et présentent par places des renflements diverticulaires. Les statistiques militaires fournissent la meilleure preuve de la fréquence du varicocèle léger.

Par ailleurs, chez les gens âgés, les veînes se sclérosent, se calcifient même parfois, ce qui diminue notablement leur élasticité. Voilà donc ce qui peut nous expliquer la fréquence particulièrement grande de l’hématocèle funiculaire chez les gens âgés, d’un âge supérieur à 70 ans.

Ce sont là les causes prédisposantes; les causes déterminantes, elles, sont au nombre de deux :

1°) Le traumatisme.

Soit un traumatisme direct sur la région du cordon, soit un traumatisme de la région périnéale. Il

y a alors lésion vasculaire, artérielle ou veineuse,

ns,

tone

au même titre qu’il y a contusion ou lésion des autres tissus de la région touchée.

2°) Un effort violent.

Comment un effort violent est-il susceptible d’amener une rupture vasculaire ? Ce fait peut être expliqué ainsi : au cours de cet effort les muscles de la paroi abdominale se contractent eux aussi très violemment, sous l’influence de cette contraction les anneaux inguinaux se resserrent et étranglent les vaisseaux, en particulier les veines dont les parois plus minces se laissent plus facilement déprimer, il y a gêne de la circulation de retour, le sang s’accumule en amont, les veines se distendent à ce niveau; si cette distension dépasse les limites d’élasticité du vaisseau, il y a rupture, éclatement. L’hématocèle funiculaire se trouve ainsi constituée.

On a fait jouer aussi un rôle aux fibres musculaires du crémaster dont la contraction faciliterait l’augmentation de la pression sanguine à l’intérieur des veines spermatiques. L’anatomie nous apprend en effet que la majeure partie des fibres du crémaster externe cravatent la face antérieure du cordon unies qu’elles sont aux fibres clairsemées du crémaster interne par des trousseaux arciformes à concavité supérieure La contraction du crémaster peut donc ainsi comprimer les organes contenus dans la gaine du cordon. (On lui fait également jouer un rôle dans la

rotation du testicule en cas de torsion testiculaire).

D'autre part, il est évident que plus les parois vei-

Loir

neuses sont lésées, plus le traumatisme ou l’effort nécessaires pour provoquer leur rupture peuvent être légers. C’est ainsi qu’on a pu parler d’hématocèles spontanées, qui en réalité succédaient à un traumatisme léger ou à un effort minime comme par exemple

un effort de toux.

SYMPTOMATOLOGIE

Le début de l'affection est marqué par une douleur subite et très vive, en coup de fouet, ceci du moins dans la très grande majorité des cas. Quelquefois cependant, le traumatisme causal ayant été très violent, la douleur inguinale passe au second plan, ou bien ce qui est plus rare encore, la douleur initiale est si peu violente que le malade n’en cherche même pas la cause.

Cette douleur est spontanée, mais elle est augmentée par la pression, elle rend la marche impossible ou tout au moins très difficile.

La région inguinale et les bourses sont tuméfiées par suite de linfiltration sanguine des téguments. Cette tuméfaction des téguments masque légèrement le cordon; celui-ci est distendu, ii prend la forme d’un boudin qui s'étend de l’anneau inguinal au pôle supérieur du testicule. La tumeur funiculaire peut d’ailleurs dépasser les limites du canal inguinal et se continuer par une tumeur abdominale, sous-péritonéale, dure, occupant, au début du moins, le petit espace de BoGros.

Le testicule et l’épipidyme s’ils n’ont pas été touchés par le traumatisme sont sains et indolores. Le testi-

cule est habituellement dans sa position normale, dis-

RO

tinct et intact. Mais si l’hématocèle est abondante elle peut venir le recouvrir à son pôle supérieur ainsi que le ferait un capuchon.

Le premier jour, la tumeur est un peu fluctuante, élastique; les jours suivants elle devient tendue, rénitente. La palpation permet encore parfois de percevoir à son niveau de la crépitation neigeuse; la tumeur enfin ne présente pas d’impulsion à la toux, elle est irréductible, elle est mâte, elle n’est ni transparente, ni même translucide.

L'apparition de cette tumeur est bientôt suivie de celle d’une ecchymose due quelquefois au traumatisme causal, ou bien à des tentatives immodérées de taxis, mais bien plus souvent à la diffusion de lépanchement sanguin dans les téguments voisins.

Le plus souvent les phénomènes locaux sont les seuls symptômes de l’affection : il n’y a pas de modification de la température, le ventre est souple, non douloureux, il n’y a pas de vomissements, les selles sont normales et normales les mictions.

Quelquefois cependant quand l’hématocèle est considérable on peut noter des accidents qui simulent l'étranglement herniaire : arrêt des matières et des gaz, vomissements, météorisme abdominal, petitesse et faiblesse du pouls. La douleur inguinale complète le tableau clinique qui peut être encore aggravé par d’intempestives tentatives de taxis.

En résumé, on basera le diagnostic de l’hématocèle funiculaire sur :

— La notion qu’un traumatisme inguinal ou péri-