OBSERVATION IX

Mme C..…., 53 ans.

Communiquée par M. le Docteur Fiolle

Dans les premiers jours de février 1930, cette femme présente une hémorragie intestinale de sang rouge, pas de prodromes, hémorragie absolument indolore ; Ja malade estime qu'il y a eu deux ou trois tasses à café de sang à cette époque. L’hémorragie s'arrête durant deux jours. Le 5 Février, évacuation abondante de sang noir avec douleurs vagues et fugaces dans la fosse illiaque gauche. À ce moment, on remarque sur les lèvres, les gencives et la langue de la femme, de nombreuses taches noirâtres, d’ailleurs écchymotiques, eertainement très anciennes, de fait le début de leur apparition remomterait à quatre ans.

L'examen du ventre n’apprend pas grand chose. La région est à peine sensible. La palpation détermine quelques gargouillements, on ne perçoit aucune tumeur, aucune zone résistante, toucher rectal mégatif, aucun signe stomacal. La facies est blafard, bouffi, le pouls rapide et faible. |

Avant toute détermination, on demande l’examen du sang et un examen radiologique, car on n'envisage que trois probabilités: —. ou maladie du sang ou néoplasme digestif ou les deux à la fois. D En attendant, le Docteur V... institue um traitement médical d'attente. Sérum citraté de Normet, qui a paru, en l'occurence, agir d’une façon très favorable, l'hémorragie cesse, du moins, elle ne se reproduit pas après l'injection de ce sérum.

Examen du sang. — N’apporte aucun élément décisif,

Temps de coagulation : 15 minutes,

Azotémie : 0,42,

Globules rouges : 4.200.000.

Taux de |’ hémoglobine : : go %.

Globules blancs : 13.000.

Polynucléaires neutrophiles : 83 *

Fosinophiles ‘: 1 ‘.

Basophiles : o.

Grands mono : 2 %..

Moyens mono : 9 #.

Petits mono : 5°

Myélocytes : o.

L'examen radiologique montre une image suspecte sur le gros intestin. Vers le tiers inférieur de l’anse sigmoïde, le lavement opaque à eu un temps d'arrêt et une lacune persiste à ce niveau, produisant l’aspect d’un défilé assez tortueux et n'ayant guère le caractère régulier d’un spasme. On pense à un cancer sigmoïdien chez une femme ayant par ailleurs une diathèse sanguine. On décide une laparotomie exploratrice.

19 FÉVRIER 1930 (Docteur Fiolle). — Anesthésie à l’éther. Laparotomie médiane sous ombilicale.

On se porte immédiatement sur le colon dé Ron et l’anse siæmoïde. On ne trouve non seulement rien d’anormal extérieurement, mais une palpation de la zone suspecte montre qu’il n existe ni tumeur ni lésion centrale du conduit. On avait donc eu tort de soupçonner l'existence d’un néoplasme, maïs cela n’a rien d'étonnant outre mesure, car l’image radiographique était de caractère indécis et on opérait surtout pour faire une vérification. Cependant, comme il y avait eu hémorragie intestinale, on veut profiter de la laparotomie exploratrice pour essayer de découvrir la lésion causale. On inspecte le grèle et c'est alors qu'il se pro-

duit un fait inattendu : Une des anses qui apparaïssaient dans le.

champ de l'anesthésie abdominale était différente des anses voisines Au lieu de présenter une coloration rose uniforme, elle était tachetée sur son bord libre de petits placards moirâtres, semblables à ceux remarqués sur la muqueuse buccale, mais plus foncés. On amène à la main cette anse à l’extérieur, mais à peine est-elle hors du ventre qu’à notre sir stupéfaction, elle crève sous les veux de l'opérateur. Un jet de liquide sort d’un orifice gros comme une tête d’épingle siègeant au milieu d’un des placards noirâtres signalés plus haut. Les autres taches paraissent correspondre à des zones amincies de la paroï et une seule solution semble possible la résection de toute la zône malade, c’est-à-dire 6 à 7 centimètres de grèle. Les lésions portant sur le bord libre de l'intestin, on fait une résection en V sans aller jusqu’au mésentère. La continuité est rétablie par 2 plans de sutures au fil de lin. Suture totale de Ja paroi abdominale.

élu

__ Les suites opératoires n’ont pas été simples : Le soir de l’opération, hémorragie abondante de la paroi, facies de plus en plus blafard. On change le pansement. | 4 20 FÉVRIER. — La situation est extrêmement grave. On cherche à réaliser une transfusion, mais c’est une série de malchances : un des donneurs possibles ne vient pas, les autres sont éliminés pour incompatibilité des sangs. Sur le soir, l’état s’améliore peu à peu et en fin de compte, « l’opérée se remet rapidement ». À la faveur de son séjour dans le service, on débrouille l’his- toire de la malade.

. D'abord antécédents personnels. — Depuis 6 ans, elle est su- jette à des éruptions discrètes, mais nettes de purpura sur les . membres inférieurs principalement. Au cours d’une de ces pous- sées éruptives il y a quatre ans, elle a remarqué des taches purpu- . riqués sur la langue et la face interne des lèvres, taches qui sont restées indélébiles. Ces poussées de purpura étant toujours frus- tes, la malade ne s’en inquiétait pas.

+ Toujours bien réglée autrefois, elle a eu à la ménopause un - polvpe utérin que l’on à extirpé et qui a évolué au milieu d’un - cortège d'hémorragies importantes.

Depuis l’extirpation de ce polype, on me note aucune hémor- - ragie grave. De loin en loin, Mme Ch... remarque de petites taches purpuriques sur les jambes et on arrive ainsi à l’hémorragie intestinale qui a motivé l’action actuelle.

Le Docteur FIOLLE nous ayant communiqué cette observation à ce moment, nous interrogeons la malade et nous apprenons - que Mme Ch... a une fille, Mme C..., qui aurait des manifesta- + tions hémorragiques. Cette malade, convoquée, nous à fourni no- | ; Fe

a donné (Poinso-Jouglard) :

e- Temps de saignement : > minutes 30 secondes à g h. du matin. . ER 2h. 3 minutes à 11 h.

| - Temps de coagulation : 8 minutes.

Signe du lacet : positif, faiblement.

Irrétractilité du caillot : 24 heures après avec émieltement. Globulins : 300.000.

B.W. négatif.

Nous nous trouvons ici en présence, comme le fait remarquer Je Docteur FIOLLE, dans sa communication dans le bulletin de | Ja « Société Nationale de Chirurgie », devant un cas exceptionnel. ISCH-WALL dont la thèse abonde en observations d’hémogéniques,

ee

ne cite que quelques malades ayant présenté des hémorragies imtestinales et du moeléna, mais toujours à bas bruit et jamais sous

cette forme dramatique qui égarait le diagnostic sur une affection strictement chirurgicale. Le cas est ici d'autant plus intéressant

que la malade n'avait jamais prêté attention aux symptômes discrets de son affection, qui s’est révélée d’une façon froudroyante.

Nous m'insisterons pas plus longuement sur les signes cliniques qui, dans nos observations, n’apportent rien de particulièrement nouveau. Au point de vue organique, deux de nos malades ont présenté une splénomégalie. Chez les autres, nous n avons rencontré aucun trouble du côté des glandes endocrines. Au point de vue hépatique, pas de symptômes bien nets. Chez un de nos sujets seulement, on rencontre dans sa famille des antécédents hépatiques.

Dans nos observations, les stigmates vasculaires et sanguins sont plus intéressants.

. Signe du Lacet. — Nous l'avons recherché par la méthode

habituelle en comprimant le bras au moyen d’un garrot durant quelques minutes et en notant l'apparition des plaques purpuri-

ques. C’est un signe sur la valeur duquel il ne nous semble pas

que l’on doive trop s’appesantir. Dans trois de nos observations seulement, il est nettement positif. Dans deux autres, il est extrémement faible (observations V et VD et pourtant nous nous trouvons en présence de grandes hémogénies à hémorragies répétées. Enfin, dans l'observation VI, chez Mme C.. , hémogénique et fille d'hémogénique, il a toujours été négatif ; ‘done, il semble bien que si la présence de ce signe peut être utile pour renforcer un diagnostic d’hémogénie, son absence ne doit jamais être suffisante, pour infirmer l’hémogénie, surtout s’il existe d’autres si-

gnes hématologiques constants sur la valeur desquels nous insisterons plus loin.

Temps de saignement. — Le temps de saignement, pratiqué sélon la méthode de DUKE, c’est-à-dire par incision du lobule de l'oreille, nous a donné un temps de saignement prolongé : Plus de 0 minutes dans trois cas. Chez une de nos malades (observation V), nous avons constaté ce phénomène particulier sur lequel insiste P. E. WEIL et qu'il dénomme « l’Arythmie dans l’espace du temps de saignement », c'est-à-dire des variations dans l’abondance de l'écoulement sanguin au cours du temps de saignement. Enfin, chez trois de nos malades, comme le conseille aussi WEIL, nous avons pris le temps de saignement à plusieurs heures d’intervalle, afin de rechercher ce qu'il nomme « l’Arvthmie dans le temps ». Nous n'avons trouvé que des différences n'excédant pas deux à trois minutes. Signalons d’ailleurs que, dans plusieurs de nos cas, le temps de saignement était presque normal,