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globine n'est pas une substance indifférente pour le rein, et que son passage à travers cet organe y provoque des lésions profondes. Et il est bon de ne pas perdre de vue ce fait quand on étudie la pathogénie de l'hémoglobinurie.

Mais, est-ce à un processus rénal qu'est due l’hémoglobinurie dans l'hémoglobinurie paroxystique a frigore ? Bartels de Kiel, Botkin de Saint-Pétersbourg, pensèrent qu'il y avait une hypérémie active des reins sous l’influence du froid. De même pour Stephen Mackensie, il y aurait spasme eulané,rejettant le sang dans les viscères et surtout dans le rein. Comprimés dans les glomérules, les globules y seraient détruits, et leur matière colorante passerait dans les tubes urinifères.

Rosenbach croit aussi à une maladie du rein agissant concurremment avec une cause provocatrice comme le froid. M. Lépine qui a admis la réalité de l'hémoglobinhémie,a montré d'autre part que l’'hémoglobinurie peut être de cause rénale sans adjonction d’aucun état général, Pour le prouver, ilintroduit dans les uretères d’un lapin, deux canules, dans l’une il injecte de l’eau stérilisée, et dans l’autre de l'urine ammoniacale, les deux liquides sous une pression de 60 centimètres environ. Il maintient le tout en place pendant trois heures. Au bout de ce temps il laisse écouler le liquide, et recueille séparément les urines qui s'écoulent par chaque uretère. Or, tandis que du côté de l'eau stériliste lPurine reste normale, de l’autre côté elle est hémoglobinurique. Comme les globules se conservent bien dans l’urine ammoniacale, ce ne peut-être celle-ci qui les à détruits, D'autre part, d'après Lépine, quand à la suite d'une congestion rénale, les

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hématies ont passé dans les glomérules, elles se trouvent en contact avec une urine très diluée, ou plutôt avec un liquide très riche en eau qui n’est pas encore de lurine. Et Lépine à montré, comme nous l'avons déjà vu, que si on dilue une urine elle devient capable de dissoudre les globules. Ainsi donc, M. Lépine admet que l’hémoglobinurie peut être due à l’hémoglobinhémie,ou à un processus rénal.

M. A Robin admet de même une poussée congestive rénale passagère, directe ou reflexe : les globules blanes et les globules rouges tombent dans la capsule deBowmann et le tissu conjoncetif intertubulaire ; les globules blancs, cellules indifférentes résistent : les globules rouges, cellules spécialisées et rendues moins résistantes par une altération préalable de la nutrition, succombent une fois privés de leur plasma. et placés dans un milieu anormal.

M. Hayem rapporte aussi le passage de l’'hémoglobine à une poussée fluxionnelle sur le rein ; et cette fluxion rénale se juge, tantôt par une simple poussée d'albuminurie, tantôt par une décharge hémoglobinurique, et s’il y à hémoglobinurie c'est que la résistance des globules est altérée. |

Enfin ce qui contribue à démontrer cette théorie, c'est que dans nombre d'observations, notamment dans la nôtre, les urines en dehors des accès sorit pâles, augmentées de quantité et diminuées de densité. Elles ressemblent beaucoupaux urines des malades atteints de néphrite intersticielle. Et pour nous c'est là un argument sérieux en faveur de l’existence d’une altératien du rein, ou tout au moins d'un trouble fonctionnel de cet organe.

Nous voyons donc que le symptôme hémoglobinurie peut se produire de différentes façons, soit qu'il y ait hémoglobinhémie comme dans les hémoglobinuries expérimentale et toxique, soit qu'il y ait simplement un processus rénal comme chez certains brightiques.

Pour ce qui est de l'hémoglobinurie paroxvstique à frigore, l'hémoglobihémie qui paraissait démontrée à un moment donné a été infirmée par les expériences de Hayem. On doit done admettre, à l’heure actuelle, que dans celte maladie, lhémoglobinhurie relève d'un processus rénal, aidé par une altération du sang d'ordre chimique.

2° l’alhogénie de l’hémoglobinurie paroxystique.

L'hémoglobinurie paroxystique à frigore est une affection qui se caractérise par des accès, et ces accès se renouvellent pendant certaines périodes, puis cessent pour revenir un temps plus ou moins long après : il y a donc des accès et des périodes d'accès. Il nous faut donc rechercher comment se produisent les accès et les pério: des d’accès,et quelles sont les modifications de l’état général nécessaires à leur production.

Les accès surviennent, en général, à la suite du refroidissement ; cette cause a été bien mise en lumière par Mesnet, d'où le nom d'hémoglobinurie a frigore sous lequel il désigne cette affection. Cet auteur a montré qu'on pouvait expérimentalement provoquer des crises

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en exposant le malade au froid, résultat confirmé par tous les auteurs. Déjà, Murri avait montré que l'action du froid provoquait la crise même si le malade restait étendu sur son lit. Rosenbach, depuis, détermina la erise par l'immersion dans l’eau froide des pieds de ses malades.

L'action du froid paraît “once nettement établie; mais, comme l'a fait remarquer Giraudeau, ce n’est pas tant le froid en lui-même qui agit, que le refroidissement.

Les accès apparaissent plus fréqueniment, il est vrai, en hiver, mais plultôtau commencement de lhiver, alors que les changements de température sont assez brusques, ou encore au printemps. La malade de MM. Siredey el Garnier, que nous avons observée, a eu le premier accès de sa seconde crise le 24 avril 1895, à un moment où la température était déjà redevenue assez élevée, et après avoir traversé les froids de l'hiver sans avoir eu de crise. Enfin, cette affection n’est pas plus fréquente dans les pays froids que dans les pays chauds.et c'est ainsi qu’on l’a observée fréquemment en Italie. Ge n’est donc pas tant labaissement de la température qui agit,que l'impression brusque du froid se produisant chez un individu d’ailleurs en imminence d'accès.

A côté de cette grande cause provocatrice des accès, on en cite d’autres, mais beaucoup moins générales. C'est ainsi que certains auteurs ont rapporté l'influence déterminante de la marche. A. Robin a rapporté un cas de ee genre. Basliannelli, Fleischer ont eité des cas analogues, en insistant sur ce point que tous les autres genres d'exercices musculaires, même longtemps prolongés, ne déterminaient pas la crise. Enfin, on a encore cité les excès