EL. PRONOSTIC BIOLOGIQUE

.Sur quels tests biologiques nous appuieronsnous pour mesurer l'intensité de l’atteinte fonctionnelle des cellules hépatiques —- essentielle à connaître comme y ont insisté récemment encore Barker et ses assistants 5, pour éviter la rechute ou l'établissement d’une hépatite chronique — et suivre l’évolution de la maladie ?

Trois signes biologiques sont au premier plan :

La rétention tissulaire de l’eau et des chlorures révélée par la crise polyurique de la convalescence. C’est l’un des mérites de Chauffard s'inspirant des travaux d’Achard, Loeper et Laubry sur le mécanisme régulier de la composition sanguine et sur les rétentions hydro-chlorurées des maladies infectieuses, d’avoir mis en valeur la crise polyurique des ictères bénins. C’est le bocal d’urine qui donne le pronostic le plus fidèle de l’ictère infectieux et de ses complications immédiates ; on ne peut parier de guérison avant d’avoir vu survenir pendant plusieurs jours une débâcle quotidienne de 3 à 5 litres de liquide.

La galactosurie provoquée éclaire le diagnostic mais ne renseigne guère sur l'avenir du malade. Théoriquement elle est basée sur le rôle du foie dans le métabolisme des hydrates de carbone (rôle de stockage sous forme de glycogène). En réalité le fait que l’on mesure la concentration du galactose dans l'urine et non pas son taux et sa vitesse d’élimination en valeur absolue, indique qu’on fait intervenir le mode d'élimination de l’eau. Cette épreuve explore donc non pas une mais deux fonctions hépatiques simultanées, la forction hydro-carbonée et la fonc-

tion hydrique ; d’après Fauvert, ce serait même surtout une épreuve de l'élimination de l’eau. Aussi peut-elle être perturbée pour de multiples causes extra-hépatiques : fièvre, déshydratation, œdèmes, causes circulatoires, cardiaques, endocriniennes. C'est pourquoi devant les résultats discordants — Schneiderbaur ‘*’ ne l’a trouvé positif que dans un tiers des cas, et il fait remarquer de plus qu’elle n’était pas proportionnelle au degré de l'atteinte hépatique —— la plupart des auteurs ne lui accordent pas de valeur. En outre cette méthode de Bauer présente deux inconvénients d'ordre pratique qui ne sont pas négligeables : ;

1° Elle nécessite des prélèvements d'urine répétés et ponctuels au cours de la journée et quatre dosages relativement délicats.

2° Le galactose est actuellement rare.

Enfin cette épreuve tend à devenir négative au fur et à mesure que la jaunisse traîne en longueur.

La dissociation lipido-cholalique. Il y a plus de 10 ans que Chabrol et Jean Sallet ont insisté sur la baisse du cholestérol total au cours de certains. ictères infectieux et qu'ils ont montré le double intérêt diagnostique et pronostique de cette observation. C’est généralement au début de la maladie que le cholestérol est bas ; peu importe à cette date qu’il évolue au taux de 0,50 0/00; ce qui est inquiétant, c’est de le voir tomber brusquement alors que l’ictère est installé depuis plusieurs semaines, et que l’on s’attend à trouver dans sa chronicité et son élévation une signature de, l’immunité. Cet avertissement de fâcheuse augure est renforcé par l’effondrement dy rapport d’éstérification : E/T qui peut s’abaisser au-

dessous de 0,20 à 0,15, conformément aux observations de Tannhauser et d’Epstein.

Durant la première semaine de l’ictère épidémique l’abaissement du cholestérol est d'autant plus curieux que l’on découvre une cholalémie anormalement élevée : c’est ce contraste que Chabrol a bien souligné en parlant de dissociation lipido-cholalique.

On ne la rencontre pas dans toutes les variétés d’ictères catarrhal simple et ceci justifie peut-être le démembrement de ce syndrome en permettant de rattacher certaines de ses formes au domaine mieux défini de l’ictère bénin épidémique (Chabrol).

Signes humoraux de second plan :

En marge de la triade : rétention hydro-chlorurée, galactosurie de degré normal, dissociation lipido-cholalique, d’autres éléments humoraux contribuent à individualiser les ictères bénins mais n’autorisent guère à se prononcer sur leur avenir plus ou moins lointain.

Le taux des phosphatases du sang est abaissé comme l’ont montré Roberts et Mollet-Guy. **

L'azotémie n’est pas élevée, conime celle de la spirochétose. Pour Loeper. l’hyperprotidémie avec inversion du rapport sérine globuline se verrait au début, mais on ne peut compter sur ces signes pour formuler un arrêt.

La modification du taux des diastases dans le sang bien étudiée par Guelzow *, peut avoir une indication pronostique.

Sur 50 malades atteints d’hépatite épidémique l'auteur

détermine le taux des sérums diastases.

Dans les douze jours qui suivent l'apparition de l’ictère, ce taux se trouve au-dessous ou dans la zone du taux nor-

mal, : RISQUE

Du 12"° au 18% jour, taux normal ou augmenté, à partir du 18"° jour il est assez élevé pour ne revenir à la normale qu'après guérison complète.

L'auteur estime que l'augmentation du taux des sérums

diastases à partir du 18"° jour après l'apparition de l’ictère peut être comparée à celle observée en général chez tous les convalescents.

Ainsi l'absence d'augmentation du taux des diastases doit être interprétée comme un signe défavorable. *

La coagulation sanguine ne présente pas de modifications nettes.

L'abaissement de la prothrombine au-dessous de 20 © indiquerait une évolution défavorable vers une atrophie du foie et se manifesterait d’ailleurs cliniquement par des hémorragies. Mais ici, une remarque de technique s’impose : certes l’abaissement de son taux sanguin est un signe d'insuffisance hépatique, mais à condition que l’organisme ne soit pas carencé en vitamine K, ce qui est le cas en particulier dans les ictères par rétention où l’absence de bile dans le tractus intestinal empêche l'absorption de la vitamine K naturelle liposoluble.

Aussi avant de doser la prothrombinémie, faut-il, comme l’enseigne Koller, effectuer une surcharge en vitamine K en administrant celle-ci par voie parentérale.

L’abaissement de la prothrombine serait proprotionnel au degré d'insuffisance hépatique, mais c'est un test peu sensible et surtout nécessitant de la thromboplastine.

+ He

En résumé, l'hépatite épidémique à virus dans sa forme simple est une maladie bénigne nécessitant toutefois une convalescence d’assez longue durée. Sa symptomatologie très polymorphe se trouve rarement

réunie chez un même malade, et il est intéressant à ce propos de voir la fréquence avec laquelle se rencontrent les différents symptômes en reproduisant la statistique américaine de Conaway et Shaul. ?

Chez 70 malades, ces deux auteurs ont pu constater cliniquement la présence d'ictère. Chez 27 sujets, la température varia entre 37°5 et 39°. De ceux-ci, 20 se plaignaient de douleurs dans la région du foie à la palpation ; 15 présentaient un foie élargi et douloureux ; 11 un foie élargi et indolore, et chez 1 sujet le foie et la rate étaient palpables.

Le cours de la maladie s’est poursuivi dans tous les cas, sans accidents. Dans les cas fébriles la température devenait normale trois ou quatre jours après l'admission. Les malades avaient été indisposés 8 jours avant d'entrer à l'hôpital et furent évacués au bout de 27 jours d’hospitalisation ; la durée moyenne de l'affection était de 35 jours. L’ictère durait en moyenne 30 jours (de 11 à 79 jours).

Dans les cas d’ictère prononcé et d’anorexie, le malaise abdominal était très accusé ; dans d’autres l’anorexie et les troubles gastriques étaient hors de proportion avec l'intensité de l’ictère. Quatre fois on observa un léger prurit ; les vomissements étaient rares.

L'index ictérique (quantité de bilirubine dans le sang) était en moyenne de 53 mmgr.; le nombre moyen de leucocytes de 6.640 avec en moyenne 3% de mononucléaires.

Dans la plupart des cas on notait de la biliurie ; une albuminurie transitoire n’a eu aucune influence sur le pro-

- nostic.

Tel est le tableau habituel de l’hépatite épidémique. Mais il n’est pas douteux à la lumière des observations faites en Amérique, en Angleterre comme de celles des cliniciens français, que l’hépatite épidémique peut offrir un pronostic réservé.

Ces aspects symptômatiques sont variés et nous allons les étudier maintenant dans les deux rubriques : formes cliniques et séquelles.