I, — MODIFICATIONS SANGUINES

Comme dans toute infection à virus, on note au cours de l’hépatite épidémique une modification de la formule sanguine. La leucopénie avec lymphopénie et neutropénie consécutives bientôt suivies de lymphocytose relative sont de règle au cours de l’hépatite épidémique. Une leucopénie et une mononucléose positive ont pu faire discuter par leur association avec une réaction de Paul et Bunnel positive, la parenté de l’ictère épidémique et de la mononucléose infectieuse bénigne (Attinger, Landolt). Cette dernière s’accom-

pagne parfois d’une hépato-splénomégalie et souvent de quelques ganglions cervicaux ou médiastinaux à laquelle le syndrome ictère vient s’ajouter (Trémolière, Cathala, Solier, Stiefel). Aussi bien dans l’hépatite épidémique que dans la mononucléose, il s'agit d’affections se rencontrant avec une fréquence particulière chez l’enfant et l'adolescent et qui s’accompagne d’une lymphomonocytose traduisant la participation des systèmes lymphatiques et réticuloendothélial. Il est intéressant de relever à ce propos l'opinion de Holler, suivant laquelle l’hépatite épidémique serait essentiellement une réticulo-endothéliose. L’ictère ne constituerait qu’un symptôme facultatif n’apparaissant que dans la moitié des cas à peine. Cet auteur a relevé à plusieurs reprises une réaction de Paul et Bunnnel positive. MM. Junet et Alphonse ont eu l’occasion d’observer un malade ayant présenté, une année après une hépatite épidémique typique, une hépato-splénomégalie avec hyperplasie ganglionnaire discrète, chez lequel cette réaction se révéla fortement positive (1/448). La réaction de Takata était, elle aussi, positive et la question s’est posée de savoir s’il s'agissait d’une mononucléose infectieuse à manifestations électivement spléno-hépatiques, ou si les altérations du foie et de la rate n’ont pas été plutôt les séquelles persistantes de l’hépatite épidémique.

Dans une forme plus sévère Chabrol a vu la jaunisse coïncider avec la leucopénie et la stomatite pseudo-membraneuse d’une agranulocytose, et guérie miraculeusement grâce à la pénicilline, bien que la chute des globules blancs au chiffre de 400 par mm° eût fait porter le diagnostic de maladie de Schultz, affection redoutable, entre toutes.

L'hépatite épidémique confère une immunité

durable dans sa forme aussi bien sporadique qu’épidémique. Elle se trouve démontrée expérimentalement par la présence d'anticorps spécifiques dans le sang de cobaye (Verlinde et Boer). Il est bien plus difficile d'évaluer cette réponse immunologique chez l'homme : cependant il y a des faits étiologiques expérimentaux qui permettent de penser que des substances protectrices peuvent être élaborées chez l’homme à la suite de l'infection. D'une part, les récidives d’hépatites épidémiques sont rares. D'autre part, dans les pays de l’Europe orientale et la Péninsule balkanique, où la maladie règne à l’état d’endémie infantile, les adultes sont pour la plupart réfractaires. Les médecins allemands eurent l’occasion de s’en rendre compte en Grèce et en Russie, lorsqu'ils dénombrèrent parmi les troupes d’occupation, les malades par milliers alors que la population civile restait pour ainsi dire indemne (Gutzeit). Expérimentalement l’immunité a été mise en évidence chez des volontaires convalescents d’hépatites causées par deux souches différentes de virus, lorsque on les met en présence de la souche homologue 6 à 9 mois après l’inféction initiale. °° Une immunité croisée partielle entre ces deux souches de virus a.été encore démontrée par le fait que des volontaires convalescents de l'infection causée par une souche de virus provenant d'enfant atteint de la maladie en Pensylvanie étaient immunisés lorsqu'on les inoculait avec une souche provenant d’un soldat ayant contracté l’hépatite infectieuse en Sicile. ‘ Une preuve de plus a été fournie par la démonstration de la valeur prophylactique de la globuline gamma humaine, administrée pendant la période d’incubation de l'hépatite infectieuse. 51-197

. Tout ceci implique la présence d'anticorps spécifiques dans le sang de la population adulte saine,

probablement expliquée par une infection antérieure clinique ou infra-clinique.

I est évident qu’une meilleure conception de l'hépatite infectieuse, comme entité clinique a été établie à la suite des données cliniques et expérimentales accumulées pendant les récentes années de guerre. En plus de la précision de certains caractères cliniques, on a pu la classer comme étant une infection à virus transmise par les voies digestives et pouvant être prévenue par immunisation passive.

Bien que la parenté exacte de cette maladie avec une autre forme de l'hépatite arbitrairement désignée comme jaunisse du sérum homologue, ne soit pas bien définie, il semble probable que les deux sont étroitement en rapport quoique non identiques et appartiennent au même groupe général.

OBSERVATION N°1 (Due à l’obligeance de M. le Professeur Andrieu)

Dans une famille de cultivateurs aisés de six personnes vivant ensemble : père, mère et quatre enfants (trois fils et une fille), trois personnes présentent successivement une hépatite infectieuse épidémique.

Le premier cas atteint un jeune garçon de 16 ans. Après quatre à cinq jours de fatigue et de malaises digestifs, il fait le 1* octobre 1947 un ictère franc, à peine fébrile. Pas de myalgie, foie un peu gros et douloureux. Rate non perceptible. Matières fécales décolorées ; présence de pigments et de sels biliaires dans les urines.

Une sœur de 18 ans, après quelques prodromes digestifs, commence le 5 octobre son ictère. Celui-ci évolue entièrement

superposable à celui de son frère.

La convalescence des deux malades est très rapide.

Le 16 octobre un des frères, âgés de 21 ans, est asthénique, anorexique ; le 17, ses conjonctives sont. légèrement jaunes. Un ictère franc ne tarde pas à s'installer après une période de 48 heures aux alentours de 38°-38°5.

Pas de myalgie, foie de dimensions sensiblement normales et indolore, rate non perceptible. Oligurie (800 c. c. par 24 heures) avec présence de sels et de pigments biliaires, sans albumine.

Même allure clinique.

Seul le frère aîné est resté indemne ; or ce dernier avait fait deux ans auparavant un ictère infectieux bénin.

(Les observations n° 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 et 10 sont dues à l’obligeance de M. le Professeur Darnaud)

Madame G.., 27 ans. Hospitalisée le 1-5-47 pour un ictère persistant depuis deux mois et s’accompagnant d’ascite. Son mari est alors en bonne santé mais il a présenté un ictère pendant l'hiver un mois et demi avant elle.

Quelques antécédents d’éthylisme modéré.

Depuis le 8 mars existe un ictère précédé depuis plusieurs mois de nausées, de vomissements le matin à jeûn et dans la journée, d’aigreurs le matin au réveil, de cauchemars la nuit, de troubles digestifs, mauvaise digestion des graisses notamment. , ;

L’'ictère franc, total colorant la peau et les muqueuses, décolorant les selles, donnant aux urines une teinte acajou, persiste jusqu’au 15 avril, puis disparaît presque compiètement. Vers le 20 avril, l’ictère reprend et est suivi de la formation d’une ascite libre, volumineuse, sans signes d’hypertension portale.

A son entrée à l'hôpital, l’ictère est important, l’ascite volumineuse. Examen à l'entrée : l’ictère : coloration jaune des téguments très marquée au niveau du visage, du thorax et de l’abdornen, moins nette aux extrémités. Coloration jaune des muqueuses labiales, génitales, conjonctivales. Pas de signes cliniques de rétention saline, pas de bradycardie ni de prurit.

Les selles qui étaient décolorées au début ont repris à l'heure actuelle leur teinte normale.

Les urines sont toujours foncées, brun acajou. Elles sont diminuées en volume depuis quelques jours.

L’ascite : volumineuse, donnant au ventre un aspect en tonneau ; libre ; pas de cloisonnement de la matité, peu de signes de compression.

Recherche des signes d'insuffisance hépatique :

Cliniques : des épistaxis fréquentes; pas d’autres hémorragies ; constipation importante.

Laboratoires : présence de pigments et de sels biliaires dans les urines,

Temps de saignement : 2 minutes.

Temps de coagulation : 5 minutes.

Signe du lacet : positif.

Epreuve à la quinine (20/5). Présence uniquement dans le Æ tube (2 ,neures):

Albumine totale : 58 gr. 0/00.

Albumine du sérum : 85.

Albumine des globules : 23.

Rapport sérine globuline : 1,6.

Recherche des signes d’hypertension portale : pas de circulation veineuse collatérale ; pas d’œdèmes des membres inférieurs. Des hémorroïdes externes depuis que temps ; une gêne de la miction.

Evolution : sous l'influence du traitement (uroformine, hépatrol, vitascorbol, boldine), l’ictère régresse peu à peu, cependant il se produit une légère rechute le 15 mai. L'ascite diminue elle aussi et disparaît au bout de 20 jours. Le 28-5-47 : absence de pigments dans les urines, présence de sels biliaires

Conclusion : l’épidémicité ne fait aucun doute par le commémoratif de l’ictère qu'avait présenté son mari un mois et demi avant elle et qui avait duré trois semaines. Il s’agissait donc d'une hépatite épidémique à forme ictéro-ascitique, survenant sur un terrain légèrement entaché d’éthylisme. On ne peut parler d'’ictère cirrhotique, le foie apparaissant normal, le syndrome d’hypertension portale ayant finalement tout à fait disparu. :

La malade sort guérie le 10 juin 1947.

Madame D. 30 ans. Vu le 22 février 1948.

Au moment de Noël 1947, la malade présente de la lassitude et de l’anorexie, et accuse une douleur dans l’hypochondre droit, intense, irradiant le long du rebord costal et en ceinture vers le dos. Cette douleur à type expulsif semblet-il dure quelques heures, puis cesse. Pas de vomissements, pas de fièvre.

Les jours suivants, installation progressive d’un ictère qui fonce. L’anorexie est complète. La malade se plaint de céphalées. Les matières sont complètement décolorées. Il 7. a du prurit mais toujours pas de fièvre. À

Cette jaunisse dure à peu près trois semaines puis s’atténue. Les matières se recolorent, le prurit disparaît.

Vers le 25 janvier, reprise de l’ictère, nouvelle décoloration des matières ; nouveau prurit Asthénie très intense.

Examen du 22 février : antécédents : aucune affection grave. Constipée ancienne. Un enfant de 23 mois. Une fausse couche en octobre, accompagnée d'hémorragies abondantes et qui semblent spontanées.

Signes cliniques : ictère franc avec selles décolorées et ürines très sombres. Prurit, anorexie, céphalée frontale fréquente, constipation.

Asthénie très intense, mais amaigrissement très léger. Pas de fièvre, pas d'anémie cliniquement appréciable.

Foie normal. Son bord inférieur est Sensible à la pression sur toute sà longueur. Maïs la pression est réellément plus sensible au point vésiculaire.

Rate non percutable.

Stase droite avec plénitude et gargouillements cœcaux.