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ont décrit la steatose hépatique latente des alcooliques et montré sa fréquence, ils signalaient en même temps la possibilité de cirrhose latente ou de cirrhose graisseuse latente chez des alcooliques avérés, cirrhose qu'une maladie intercurrente seule devrait révéler : 1l se peut que dans notre cas la syphilis ait été une cause occasionnelle pouvant aggraver l'affection hépatique préexistante, d’où apparition de l’ictère.
C'est un ictère franc, typique. IL est faiblement acholurique. Dans l’urine, en effet, on trouve une. forte proportion d’urobiline, mais seulement la « présence » de pigments biliaires. Il correspond donc vraisemblablement à une cholérine moyenne mais non très intense.
L'examen du sérum sanguin n’a pas été pratiqué, et le dosage cholémimétrique, d’après la méthode de MM. Gilbert- Herscher, Posternak n’a pas été fait. Mais on peut facilement admettre qu'il existait des pigments dans le sérum circulaire, et en notable proportion, puisque le liquide pleural retiré par ponction contenait des pigments colorants en proportion suffisante pour lui donner une teinte brun jaunâtre.
Il ne s’agit pas d'un ictère par rétention, mais bien d'un ictère par polycholie ou par pléiochromie. Jamais, en effet. les selles n'ont été décolorées. Elles ont toujours présenté une teinte normale, voire même foncée. À une certaine période, même, nous les voyons devenir vertes comme si elles eussent contenu de la biliverdine. Il y à donc variation dans la teinte des matières.
Mais l’ictère lui-mème a-t-il subi des variations de teinte ? Il ne semble pas qu'elles furent bien manifestes.
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Le foie est gros, mais nous voulons insister ici sur la difficulté qu'il y eut à apprécier son volume. A l'entrée du malade à l'hôpital, on constate de la matité, à partir du troisième espace intercostal en avant, et du cinquième espace en arrière ; mais cette matité à ce niveau pourrait plus vraisemblablement être attribuée à la présence d’un épanchement dans la plêvre. Quant à la limite inférieure du foie, il est impossible de la fixer : le météorisme et la tension du contenu abdominal empêchent absolument la palpation.
Plus tard, on constate une déformation du thorax qui s’est installée progressivement : c’est l'évasement de la partie inférieure du thorax, évasement en forme d’entonnoir à partir de la cinquième côte, repérée sur la ligne axillaire. Cet évasement est caractéristique des hypertrophies hépatiques ; il diffère de l’ampliation thoracique des épanchements de la plèvre droite qui se manifeste surtout à la partie moyenne du thorax, déformé: en barillet.
Mais dans notre cas:particulier, si la déformation en entonnoir est susceptible de faire préjuger d’une tumeur hépalique, on note en même temps dans le thorax, une zone de matité qui s'accompagne à sa partie supérieure, des signes classiques, des épanchements pleuraux.
Aussi, voulant pratiquer la ponction évacuatrice, on la fait, presque au point d'élection, choisissant au lieu du huitième, le septième espace intercostal.
Et cependant, à ce niveau, le trocart ne rencontre pas de liquide, mais bien uné masse dure, dense, très vascularisée, qui laisse sourdre par le pavillon du trocart, des gouttes de sang pur.
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On doit faire une nouvelle ponction dans le cinquième espace intercostal pour avoir du liquide, et l’on évacue complètement la plèvre après avoir retiré trois quarts de litre du liquide, quantité médiocre, insuffisante pour donner une zone de matité aussi étendue que celle que lon constatait, IL y avait donc, dans le thorax, deux zones de matité superposée, l’une supérieure, au-dessus de la cinquième côle, appartenait à la plèvre, l’autre inférieure, audessous de la cinquième côte, appartenait au foie, refoulé en haut et en arrière, refoulant lui-même le poumon et la plèvre,
Le foie s'étend donc du troisième espace intercostal en avant, jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes droites. Il à élargi la cage thoracique, aidé par la pression intra-abdominale qui le pressait contre le diaphragme et les ares costaux.
Le foie, colossalement hypertrophié, est indolent, et, fait plus important, il est ferme et lisse. Ilne présente ni
sillons, ni bosselures ; il n’est ni clouté, comme dans la
cirrhose alcoolique, ni ficelé comme dans la cirrhose syphilitique.
La rate n'est pas augmentée de volume. Pourtant, nous voulons formuler une réserve. Le foie, si gros, n'avait pu ètre décelé à un premier examen. Il n’est pas impossible que la rate, masquée ou refoulée par le météorisme, ait elle-même présenté un certain degré d'hypertrophie.
La percussion cependant contredit cette hypothèse.
L'absence de splénomégalie nous empêche de dénommer le syndrome observé autrement que de: cette façon : ictère chronique acholurique hépatomégalique.
Ant Dlénet miss,
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A ce tableau viennent .s’adjoindre deux signes importants : l’un l'absence de circulation collatérale, l'autre la présence d’ascite. :
Enfin, le malade a présenté de l’æœdème, un œdème considérable des membres inférieurs et de la paroi abdominale. L'examen de l'urine ne révèle pourtant point d’albumine, il y a des traces non dosables de sérine et de peptones, el la présence de globules rouges dans l’urine fait plutôt interpréter cette quantité infime de serine, comme le témoin d'une hématurie macroscopique.
L'’œdème, l’ascite, l’hydrothorax double nous semblent devoir être interprétés plutot comme l’expression d’une
compression très marquée de la veine cave inférieure, hypothèse logique si l’on songe à l’hypertrophie si consi- dérable de ce foié, qui à élargi la base du thorax.
L'évolution de cet ictère se fait vers l’icière grave: les épistaxis répétés, l’altération de l’état général en sont lès symptômes, et c’est la lésion hépatique qui paraît emporter le malade.
