CHAPITRE PREMIER
Observation
Joseph R..., 36 ans, journalier, entre à l’hôpital le 15 juin, pour une lésion ulcéreuse extensive du médius droit, une éruption papulo-squameuse sur le corps et de l’ictère.
Antécédents. — C’est un homme qui a toujours joui d’une bonne santé ; on ne note pas chez lui de maladies antérieures ; il n’a jamais eu d’ictère notamment. C’est un éthylique qui avoue prendre couramment 5 litres devin par jour; il se plaint d’ailleurs de cauchemars fréquents, de crampes nocturnes dans les mollets, de pituites matinales.
Maladie actuelle. — Le malade fait remonter le début de sa maladie à six mois. A cette époque, eu décembre ou janvier, il reçoit accidentellement un paquet de fil de fer sur la main droite; tout le dos de la main et les doigts sont écorchés.Tou tes ces petites plaies se cicatrisent en une quinzaine de jours, à l’exception de l’une d’elles, siégeant à la face interne du médius de la main droite au niveau de l’articulation de la première avec la deuxième phalange. Cette éraflure, au lieu de sécher comme les autres, se serait agrandie, au dire du malade et entourée d’une rougeur diffuse légèrement douloureuse (mais gênant les mouvements de l’articulation sous-jacente). Le malade ne pouvait fléchir le doigt, à cause du gonflement. Cette plaie ne guérissant pas, il va consulter un médecin.
Celui-ci semble avoir fait le diagnostic de chancre induré, car : il prescrit, en outre de pansements locaux, un traitement
- interne par des pilules (dont le malade ne peut d’ailleurs préci¬
ser la composition)et de Viodure de potassium. Malgré ce trai- ' tement, la plaie s'étend de plus en plus sur toute la longueur de la face interne du doigt, qui grossit, se tuméfie ; mais la lésion,
I ' \ pourtant, ne suppurait pas.
Quinze jours après que le malade a commencé ce traite- ■ ment, apparaît un « bouton )) sur- le tiers inférieur de la jambe
droite, au niveau de la crête du tibia, Le malade gratte cette i lésion, qui s’ulcère, forme une plaie rongeante d’emblée, qui
s’étend progressivement.
Impatient de ne pas voir la guérison survenir, le malade va ' consulter un autre {nédecin, qui prescrit des pansements sur
i les deux plaies et un sirop « sucré, incolore et épais ».
i ' Un mois plus tard, les lésions ne s’étant point améliorées,
d’autres apparaissent sur les cuisses et je tronc, mais ces lésions sont d’un autre aspect. Sur les cuisses d’abord, en plu- , sieurs points, il se' foypae un bouton rouge, qui se recouvre
, d’une croûte sèche. Cette lésion n’est pas prurigineuse, mais
cependant le malade gratte la croûte : tout autour de cette lésion centrale apparaissent d’autres papules,- qui présentent le même aspect, mais restent groupées autour de la papule centrale. D’autres placards, analogues à ceux des cuisses, apparaissent alors aux jambes, aux hypochondres et dans le dos. Ces placards restent secs, è l’exceptiorl de l’un des placards du dos, dont quelques éléments s’exiilcèrent un peu-
■Vers le 15 mai, — cinq mois environ par conséquent après l’apparition de la plaie du médius,— le malade s’aperçoit qu’il présente une teinte jaunâtre de la peau et des conjonctives. Il a noté que ses urines sont en même temps devenues foncées, mais ses matières ne sont point décolorées.
C’est dans ces conditions qu’il entre à l’hêpital, un mois après l’apparition de l’ictère, le 15 juin.
Etat à Ventrée. — Au médius de la main droite, existe une
vaste ulcération occupar|t le bord internp du doigt, au piyeg-u de la preinièreet de la deuxiètne phalange, la forme de cette ulcération est ovalaire a grand axe parallèle à la longueur du doigt, les bords sont infiltrés, et nettepieqt indurés, le fond est sanieux, mais ne suppure pas.
Sur la jambe droite, lésion ulcéreuse de la grandeur d’upe pièce de 5 francs, ne présentant pas jde trace df^ suppura- ' tion.
Sur le tronc, les cuisses, les bras, les jambes, la peau est criblée de.syphilides corymbiformes typiques. Chaque groupe d’éléments présente une papule centrale de la dimension d’une pièce de 50 centimes, croûteuse, entourée d’une nuée de papules du même aspect, quoique plus petites, disposées en nébuleuse tout autour.
L’examen de la bouche, au point de vue He la syphilis, ne permet pas de déceler de plaques muqueuses.
Il n’y a pas d’adénites multiples-
C’est un individu amaigri, qui présente un ictère franc, la peau présente une teinte jaune légère, les conjonctives, la face inférieure de la langue sont nettement jaunes.
Le foie paraît augmenté de volume ; la ligne de matité remonte à droite jusqu’à la troisième côte ; il est impossible de défimiter son'bord inférieur.
La rate ne paraît pas grosse.
L’examen du cœur ne révèle rien d’anormal.
A la base du poumon droit, en arrière, il existe de la matité avec abolition des vibrations thoraciques et du murmure vésiculaire sans qu’il existe à ce niveau ni souffle, ni égophonie, ni pectoriloquie aphone..
Œdème des membres inférieurs.
Les urines sont foncées ; elles contiennent des fpigments biliaires (1), mais pas d’albumine.
(ly Les urines furent exaniinées à ce moment par l’addition d’acide nitrique qui détermina l’apparition d’un anneau coloré.
On porte le diagnostic de chancre du doigt et de syphilis secondaire ; et l'on institue le traitement suivant : régime lacté absolu et injections intra-musculaires quotidiennes de biiodure de mercure en solution iodurée (2 centigrammes par jour).
Le malade, las du régime lacté, sort de l’hôpital au bout de dix-sept jours. Les ulcérations sont presque guéries, les syphilides corymbiformes scftit presque éffacées. La teinte ictérique des téguments ne s’est pas modifiée.
Il revient dans le service le 23 septembre — 3 mois après en être sorti — au neuvième mois de sa maladie.
Depuis sa sortie de l'hôpital, le malade n’a pu reprendre son travail, sa faiblesse s’est accentuée de jour en jour ; il a abandonné imniédiatement le régime lacté qu’on lui avait conseillé de continuer pour reprendre ses habitudes d’intempérance. Trois semaines après, dès la fin de juillet, l’irruption papulosquameuse a reparu et a gagné le cuir chevelu, où elle forme bientôt de larges placards qui s'ulcèrent par endroits; enfin, des épistaxis répétées et une diarrhée rebelle apparaissent et un œdème persistant des membres inférieurs et de l’abdomen s'installe, qui décide le malade à venir de nouveau demander des soins.
Etat au 23 septembre. — Irruption corymbiforme de tout le corps.
Malade amaigri, un peu dysfusique,
Il présente un ictère qui n’a pas disparu depuis sa première apparition.
L’hypocondre droit est sensible à la palpation.
La percussion du foie montre une matité qui remonte en haut jusqu’au troisième espace intercostal : la limite inférieure est difficile à déterminer.
En effet, l’abdomen est distendu, gonflé, sonore, tympaiiique dans sa partie supérieure, où il est difficile de le déprimer ; il est mat au contraire dans l’hypogastre el les flancs, la ligne de matité dessinant une courbe en croissant caractéristique de l’as-
cite : celle-ci, d’ailleurs, est mobile, la matité se déplaçant avec la position du malade.
Pas de circulation collatérale.
Il est impossible de palper la rate. La percussion ne révèle, sur la ligne de Piorry, que la sonorité exagérée des anses intestinales. Dans ces conditions il est impossible de, faire une exploration splénique.
L’œdème des jambes et de la face abdominale est très marqué.
Depuis un mois environ le malade se plaint d’enchifrénement. Il saigne du nez presque chaque jour : tantôt il s’agit de sang pur, tantôt de caillots noirs mélangés de mucosités sèches.
La température est à 38°
Les matières sont eolorées ; jamais, depuis le début de son ictère, elles n’ont été décolorées.
Les urines sont rouges, rares, presque sirupeuses, sans albumine appréciable à l’examen dans la salle des malades.
On en fait faire l’analyse complète qui montre la présence d’urobiline et de traces de pigments biliaires ainsi que d’albumine.
Enfin, le malade présente de la fièvre.
Le 12 octobre. — L’état général s’est légèrement amélioré. L’irruption est cicatrisée en plusieurs endroits. L’œdème s’est amoindri.
Poids du malade : 77 kilogrammes.
On donne deux grammes de théobromine.
Le malade est au lait. Injection huile grise.
Le 10 octobre, on remplace l’huile grise par le biiodure.
Le 77 octoôre. Eruption presque complètement disparue; mais l’ictère persiste avec ses caractères ; la diarrhée s’est installée ; le malade a sept à huit selles par nuit, quatre à cinq par jour, soit une douzaine en tout. Les matières sont vertes, très foncées. La faiblesse est grande.
Epistaxis quotidiennes.
Le malade est en outre très anhélent. On constate des signes d’épanchement moyen dans les deux plèvres : matité^ abolition du murmure vésiculaire, souffle, égophonie, etc.
Le 19 octobre. Le poids a diminué : 75 kilogrammes. La diurèse augmente. Ictère stationnaire. Suppression des injections de biiodure.
Le 23 octobre. Malgré la suppression de biiodure, la diarrhée persiste.
Le 25 octobre. L’ascite et l’œdème ont notablement diminué. Le malade est toujours dyspnéique. Il tousse sans expectorer.
En examinant le malade on voit que le thorax, étroit daüs sa partie supérieure, présente, à partir de la cinquième côte, un évasement brusque, en arrière et sur le flanc. Au-dessUs de cette ligne, comme au-dessous, on peut constater de la matité, de la dispatition des vibrations thoraciques, et du murmure vésiculaire ; mais au-dessus de cette ligne, on perçoit le souffle pleurétique, l’égophonie et la pectoriloquie aphone, tandis qu’audessous aucUü bruit surajouté ne se fait entendre. De plus, dans cette zone, les espaces intercostaux sont absoluttient immobiles.
On pratique une ponction exploratrice dans le septième espace intercostal, par conséquent, dans cette zone évasée du thorax, et l’aiguillé plongée en divers points ne ramène que du sang, assez abondamment. On a la sensation qu’elle pénètre dans un corps d'ur et, quand on l’enlève doucement, on sent à un moment frotter sur sa pointé Uhè masse qui suit les mouvements de la respiration. Ott penSè qu’il s’agit du foiej considérablement hypertrophié et fefoülê Vèrs le haut.
On ponctionne alors dans le cinquième espacé intercostal et l’on retire trois quarts de litrè de liquide fortement teinté brun verdâlre. Les signes d’êpanchément disparaissent dans la ^one située au-dessus de la cinquième côte, mais la matité persiste au-dessous.
L’examen de l’abdomen, dégonflé, permet alors de sentir le foie par la palpation. Le bord inférieur lisse, régulier, décline
au niveau de l’ombilic. Le foie déborde les fausses côtes de quatre travers de doigt. La surface est lisse, régulière, il n’est pas douloureux.
La,rate ne semble pas perceptible à la palpation.
Le 30 octobre. Calomel, 0,05 par jour.
Le malade part de l’hôpital, sur sa demande, dans cet état, le 4 novembre, pesant 70 kilogrammes.
On apprend qu’il a succombé chez lui le 20 novembre. Première analyse d’urine :
Volume en*24 heures.
Couleur.
Aspect.
Dépôt.
Sédiment.
Odeur.
Densité à 15®.
860 cmc.
jaune rouge, trouble.
assez abondant, cristallin.
fortement urineuse.
Acidité en acide phosphorique,
0,46 par litre :
0,39 par 24 h.
Chlorures. î ..
1 en NaCl.
U rée.
Acide urique.
Phosphates en P^O'^.
Urobiline. forte proportion.
Glucose... 0.
Sérine. présence nette non dosable.
Peptones. traces.
Incican. présence.
Pigments biliaires ... présence.
Acides biliaires. présence.
Examen microscopique. : Quelques cristaux de phosphates terreux ; cristaux d’urates ; rares cristaux d’oxalate de chaux ;
cellules épithéliales ; leucocytes et amas de pus ; quelques globules rouges.
P. litre. P. heure
Volume en 24 heures, 860 cmc.
Urée.
NaCl.
Volume en 24 heures, 1650 cmc.
16 octobre. <
Urée.
NaCl.
Volume en 24 heures, 1250 cmc.
17 octobre. )
Urée...
NaCl.
Volume en 24 heures, 1300 cnac.
18 octobre. |
Urée.
NaCl...
Volume en 24 heures, 2000 cmc.
19 octobre. ^
Urée.
NaCl.
Volume en 24 heures, 1700 cmc.
20 octobre. ’
U rée. '
NaCl..
ChloruH
litre. P.
heure.
27 octobre. —
Volumes, 1100 cmc.
28 octobre. —
Volumes, 1000 cmc.
29 octobre. —
Volumes, 1000 cmc.
30 octobre. —
Volumes, 1000 cmc.
31 octobre. —
Volumes, 1250 cmc. .
novembre.
— Volumes, 1300 cmc.
MA.RÇA1S
