CHAPITRE II

Si nous tentons maintenant de résumer cette observation en ses traits essentiels, nous voyons qu’U s’agit d'un homme alcoolique invétéré, qui est atteint d’un chancre extragénital suivi d’une éruption précoce de syphilides papulosquameuses à groupement corymbiforme. Il s’agit donc d’une forme un peu anormale de syphilis, à tel point que M. de Beurmann a fait mouler les lésions du doigt et du flanc pour les conserver au musée Baretta. Au cours de cette syphilis, en pleine période secondaire apparaît cinq mois après le chancre infectant, un ictère pléiochromique ou polycholique, faiblement cholurique, sans décoloration des matières, avec hypercoloration transitoire de celles-ci même, en même temps qu’une hépatomégalie considérable : foie énorme, indolent, lisse, régulier. Un peu d’ascite de l’œdème, l’absence de splénomégalie et de circulation collatérale viennent compléter ce tableau morbide. L’ictère, et tous les symptômes qui l’accompagnent, une fois apparus persistent jusqu’à la mort du malade qui sur-vient six mois après l’ictère, onze mois après le chancre.

Cette observation présente en outre quelques points intéressants qu’il nous faut mettre en lumière.

C’est d’abord la gravité de cette syphilis, qui permet

d’en faire une syphilis maligne précoce. Le chancre infectant est de la variété des chancres géants, et l’on sait qu’on a voulu faire de cette particularité une cause de la malignité au moins des lésions secondaires.

Ce chancre a persisté très longtemps, et, fait anormaL il s’est ulcéré. Il est logique d’admettre que c’est par transformation du chancre en syphilide secondaire cutanée.

L’éruption corymbiforme secondaire est précoce, intense, récidivante malgré le traitement antisyphilitique énergique, nouvelle preuve de la malignité de cette syphilis.

Faut-il, chercher la cause de cette malignité dans les antécédents alcooliques du malade et dans les lésions hépatiques secondaires? A cette question nous nous garderons bien de répondre, désirant nous abstenir d’hypothèses impossibles à démontrer.

Le syndrome ictère mérite également d’être précisé. Il apparaît chez cet homme au cinquième mois de sa syphilis. Il s’installe sournoisement, sans douleurs, sans fièvre, sans phénomènes généraux, sans troubles gastrointestinaux, pour la première fois, sans jamais avoir été précédé d’accidents hépatiques, hormis l’alcoolisme, dont l’action sur le foie a toujours pu s’exercer, au moins à titre de cause d’appel.

Ceci est d’autant plus vraisemblable que l’on sait combien souvent l’alcoolisme provoque des lésions avancées du foie en dehors des symptômes fonctionnels marqués.

Dans ces dernières années, MM. Gilbert et Lereboullet (1)

(1) Gilbert et Lereboullet. La steatose hépatique latente des alcooliques. Bull. Soc. Mèd. hôp., 13 iuin^l902 et Gasetle hebdomadaire, 22 juin 1902.

ont décrit la steatose hépatique latente des alcooliques et montré sa fréquence, ils signalaient en même temps la possibilité de cirrhose latente ou de cirrhose graisseuse latente chez des alcoohques avérés, cirrhose qu’une maladie intercurrente seule devrait révéler ; il se peut que dans notre cas la syphilis ait été une cause occasionnelle pouvant aggraver l’affection hépatique préexistante, d’où apparition de l’ictère.

C’est un ictère franc, typique. Il est faiblement acholurique. Dans l’urine, en effet, on trouve une forte proportion d’urobiline, mais seulement la « présence » de pigments büiaires. Il correspond donc vraisemblablement à une cholérine moyenne mais non très intense.

L’examen du sérum sanguin n’a pas été pratiqué, et le dosage cholémimétrique, d’après la méthode de MM. GilberL Herscher, Posternak n’a pas été fait. Mais on peut facilement admettre qu’il existait des pigments dans le sérum circulaire, et en notable proportion, puisque le liquide pleural retiré par ponction contenait . des pigments colorants en proportion suffisante pour lui donner une teinte brun jaunâtre.

Il ne s’agit pas d'un ictère par rétention, mais bien d’un ictère par polycholie ou par pléiochromie. Jamais, en effet^ les selles n’ont été décolorées. Elles ont toujours présenté une teinte normale, voire même foncée. A une certaine période, même, nous les voyons devenir vertes comme si elles eussent contenu de la biliverdine. Il y a donc variation dans la teinte des matières.

Mais l’ictère lui-même a-t-il subi des variations de teinte ? Il ne semble pas qu’elles furent bien manifestes.

Le foie est gros, mais nous voulons insister ici sur la difficulté qu’il y eut à apprécier son volume. A l’entrée du malade à l’hôpital, on constate de la matité, à partir du troisième espace intercostal en avant, et du cinquième espace en arrière ; mais cette matité à ce niveau pourrait plus vraisemblablement être attribuée à la présence d’un épanchement dans la plèvre. Quant à la limite inférieure du foie, il est impossible de la fixer : le météorisme et la tension du contenu abdominal empêchent absolument la palpation.

Plus tard, on constate une déformation du thorax qui s’est installée progressivement : c’est l’évasement de la partie inférieure du thorax, évasement en forme d’entonnoir à partir de la cinquième côte, repérée sur la hgne axillaire. Cet évasement est caractéristique des hypertrophies hépatiques ; il diffère de l’ampliation thoracique des épanchements de la plèvre droite qui se manifeste surtout à la partie moyenne du thorax, déformé en barillet.

Mais dans notre cas particulier, si la déformation en entonnoir est susceptible de faire préjuger d’une tumeur hépatique, on note en même temps dans le thorax, une zone de matité qui s’accompagne à sa partie supérieure, des signes classiques, des épanchements pleuraux.

AussL voulant pratiquer la ponction évacuatrice, on la fait, presque au point d’élection, choisissant au lieu du huitième, le septième espace intercostal.

Et cependant, à ce niveau, le trocart ne rencontre pas de liquide, mais bien une masse dure, dense, très vascularisée, qui laisse sourdre par le pavillon du trocart, des gouttes de sang pur.

On doit faire une nouvelle ponction dans le cinquième espace intercostal pour avoir du liquide, et l’on évacue complètement la plèvre après avoir retiré trois quarts de litre du liquide, quantité médiocre, insuffisante pour donner une zone de matité aussi étendup que celle que l’on constatait. 11 y avait donc, dans le thorax, deux zones de matité superposée, l’une supérieure, au-dessus de la cinquième côte, appartenait à la plèvre, l’autre inférieure, audessous de la cinquième côte, appartenait au foie, refoulé en haut et en arrière, refoulant lui-même le poumon-et la plèvre.

Le foie s’étend donc du troisième espace intercostal en avant, jusqu’à quatre travers de doigt au-dessous du rehord des fausses côtes droites. Il a élargi la cage thoracique, aidé par la pression intra-ahdominale qui le pressait contre le diaphragme et les arcs costaux.

Le foie, colossalement hypertrophié, est indolent, et, fait plus impottant, il est ferme et lisse. Il ne présente ni sillons, ni bosselures ; il n’est ni clouté, comme dans la cirrhose alcoolique, ni ficelé comme dans la cirrhose syphilitique. ^

La rate n'est pas augmentée de volume. Pourtant, nous voulons formuler une réserve. Le foie, si gros, n’avait pu être décelé à un premier examen. 11 n’est pas impossible que la rate, masquée ou refoulée par le météorisme, ait elle-même présenté un certain degré d’hypertrophie.

La percussion cependant contredit cette hypothèse.

‘L’absence de splénomégalie nous empêche de dénommer le syndrome observé autrement que de cette façon : ictère chronique acholurique hépatomégalique.

A ce tableau vienneut s’adjoiudre deux signes importants : l’un l’absence de circulation collatérale, l’autre la présence d’ascite.

Enfin, le malade a présenté de l’œdème, un œdème considérable des membres inférieurs et de la paroi abdominale. L’examen de l’urine ne révèle pourtant point d’albumine, il y a des traces non do sables de sérine et de peptones, et la présence de globules rouges dans l’urine fait plutôt interpréter cette quantité infime de serine, comme le témoin d’une hématurie macroscopique.

L’œdème, l’ascite, l’hydrothorax double nous semblent devoir être interprétés plutôt comme l’expression d’une compression très marquée de la veine cave inférieure, hypothèse logique si l’on songe à l’hypertrophie si considérable de ce foie, qui a élargi la base du thorax.

L’évolution, de cet ictère se fait Aœrs Yictère grave : les épistaxis répétés, l’altération de l’état général en sont les symptômes, et c’est la lésion hépatique qui paraît emporter le malade.