CHAPITRE III

II nous faut maintenant essayer d’interpréter le fait que nous avons observé, et tenter de lui atttibuer sa véritable pathogénie.

Bien des éléments nous feront défaut pour cela, et en particulier la vérification nécroscopique, l’examen histologique, et aujourd’hui la recherche du treponema pallida de Schuadinn, nous manqueront pour asseoir une conclusion ferme.

Deux hypothèses se présentent. Ou bien rattacher le syndrome ictérique présenté par le malade à la syphilis, ou bien l’attribuer à une cause différente à laquelle est venue par coïncidence s’adjoindre la syphilis.

Cette seconde hypothèse n’est pas impossible. Il ne faut pas oublier que le malade est éthylique, mais l’alcool ne produit pas le syndrome qu’il a réalisé. Une telle hypertrophie du foie, un ictère ne s’observe guère dans les cirrjioses alcooliques ; même la cirrhose hypertrophique alcoolique, sauf dans certains cas particuliers, en diffère par la présence d’ictère, d’ascite, et l’absence de circula-: tion collatérale et de splénomégalie.

Faut-il admettre que le malade a fait une angiocholite greffée sur une lésion hépatique ? Mais il n’a présenté ni fièvre hépatalgique, ni rétention biliaire.

Nous ne nous attarderons pas davantage à ces hypothèses. Pourtant nous réserverons la possibilité de l’existence d’une cirrhose biliaire hypertrophique survenant chez un syphilitique.

Il faut convenir que la première hypothèse est plus plausible. Il s’agit en effet d’un syphilitique qui présente une syphilis grave. Gomment ne pas admettre que l’ictère hépatomégalique dont il est atteint pendant l’évolution de cette syphihs, dépend, au moins en partie, de celle-ci?

On connaît des ictères syphilitiques. Dans les traités classiques, on en signale plusieurs formes. MM. Gilbert et Surmont, dans leur article du Traité de Médecine de MM. Brouardel et GUbert (1), en acceptent trois formes: ictère simple précoce, ictère grave et hépatite syphilitique avec ictère chronique.

Le syndrome observé n’appartient ni à l’ictère simple précoce, ni à l’ictère grave. Pourtant il emprunte à ce dernier une partie de son évolution: la partie terminale. C’est dans l’ictère grave qu’il succombe.

C’est de l’hépatite syphilitique avec ictère chronique décrite par Hanot que se rapproche le plus le cas que nous a ons rapporté. « A une hypertrophie du foie et à de’ l’ictère se joint une hypertrophie notable de la rate... Le syndrome diffère de la maladie de Hanot par l’absence des crises paroxystiques de la maladie de Hanot, par la marche plus rapidement progressive quand le traitement intervient trop tard. Le foie et la rate sont moins volumineux que dans la maladie de Hanot, il n’y a pas de leucocytose. »

(1) Gilbert et Surmont. Syphilis. In Traité de Brouardel et Gilbert.

Dans notre observation nous trouvons beaucoup de points communs avec l’hépatite syphilitique de Hanot ; l'ictère, d’abord, qui est chronique, et faiblement cholurique, l’absence de crises paroxystiques notre malade n’en présentait point ; la marche rapide vient encore à l’appui du rapprochement que nous faisons.

Pourtant nous ne nous dissimulons pas qu’il existe des différences ; et la première ressortit à l’absence de splénomégalie. Rappelons les réserves que nous avons faites à propos des difficultés de l’exploration splénique.

Quant à l’ascite, nous pensons qu’elle ne constitue pas une objection fondamentale.

L’ascite était modérée et, d’autre part, l’oedème considérable des membres inférieurs, oedème qui n’est pas dû à des lésions rénales, peut avoir été causé par la compression de la veine cave par le foie colossalement hypertrophié.

D’ailleurs, plutôt que de créer un type morbide nouveau, nous préférons rapprocher le fait observé par nous de l’hépatite syphilitique de Hanot, sans dire qu'il lui est absolument superposable. En tout cas, rfi’est dans ce groupe qu’il faut, à notre sens' le classer.

Il n’existe malheureusement que peu de faits, actuellement, rentrant dans ce groupe, en dehors de trois observations de Hanot, c’est à peine si nous en avons pu trouvers quelques autres dans la thèse de M. le docteur Lereboullet et deux autres de M. Barthélemy et de M. L. Bernard.

L’observation de Barthélemy (1), que nous allons rapporter, a trait à une syphilis héréditaire. Le malade présente un foie peu augmenté de volume, en revanche la rate est énorme et l’ictère dure depuis plusieurs années. 11 s’agit d’une forme d’ictère chronique avec hypersplénomégalie, forme analogue à celle décrite par MM. Gilbert et Fournier sous le nom de cirrhose biliaire hypersplénomégahque.

Observation

Barthélémy (In Syphilis hépatique héréditaire.)

Jeune homnie de 20 ans, infantile au point de paraître^ avoir 12 ans. Légère hypertrophie du foie. Ictère depuis plusieurs années, sans douleurs ni fièvre. Depuis un an, mégalosplénie considérable avec dilatation des veines des parois abdominales. Pas d’ascite. Pas d’alcoolisme. Pas d’impaludisme. Pas d’hydatide. Le diagnostic de leucocythémie fut d’abord porté par M. A Chauffard. Mais l’examen du sang, fait à de nombreuses reprises, ne permit pas de soutenir cette hypothèse. M. Tissier pensa ensuite à l’épithélioma primitif. Mais M. Siredey repoussa ce diagnostic et, tenant plus compte d’un fait bien observé que d’une vue de l’esprit, se contenta de constater une splénomégalie dont la cause échappait. M. Duplay vit le malade, émit l’idée de la possibilité de l’hérédité syphilitique, mais n’appuya sa manière de voir d’aucune preuve et passa d’ailleurs sans insister.

C’est sur ces entrefaites que j'examinai le malade, dont l’ictère chronique, le développement du ventre et l’infantilisme me frappèrent tout d’abord. Recherchant dès lors la syphilis

(1) Barthélemy. Rapport sur la syphilis hépatique héréditaire.

héréditaire, je constatai l’absence totale de la triade d’Hut chinson, mais je trouvais le signe de Fournier, l’atrophie complète des testicules (en noyaux de cerise), le signe de Parrot, des cicatrices pigmentées non seulement sur les fesses, mais encore dans la partie rayonnée de l’anus, et entin une hypertrophie considérable de l’extrémité supérieure du fémur droit.

Cette lésion fut bien analysée par mon ami le docteur Béclère, qui reconnut que la jambe était allongée, hypertrophiée, tandis que la jambe gauche, saine, paraissant atrophiée, avait d’abord fait penser à la paralysie infantile. Bref, il s’agissait de syphilis héréditaire. M. le professeur Fournier n’hésita pas un instant à confirmer le diagnostic de cette hérédité tardive. .■

La secondé observation de L. Bernard (1) est un peu plus différente. Il s’agit non pas d’une syphilis secondaire, mais d’un ictère survenant chez un individu ayant eu la syphilis dix ans auparavant. L’ictère, chez lui, dure une année, mais il s’accompagne de douleurs à son début ; il survient en deux fois différentes. Le foie et surtout la rate sont augmentés de volume. Mais ce qui incline à penser que cet ictère splénomégalique ressortit à une autre cause que celle de l’hépatite syphilitique de Hanot, c’est la décoloration complète et transitoire des matières fécales. Le maladè de Bernard a donc fait, non pas un ictère chronique, mais deux ictères aigus, non pas un ictère polycholique, mais bien un ictère par obstruction, démontré par la décoloration des selles. Nous rapportons néanmoins cette observation, intéressante à confronter avec la nôtre. C'est un fait d’ictère clinique se rapprochant plutôt des faits d’ictère clinique simple décrits par MM. Gilbert et Lereboullet que des faits de cirrhose biliaire. Ce fait a jus-

(1) L. Bernard. Soc. méd. hôpitaux, lOnov. 1904.

tement montré à M. Bernard la possibilité pour la syphilis de réaliser divers degrés dans les maladies hépatiques analogues au degré observé par Gilbert.

Observation

Ictère spléno-mégalique syphilitique tardif.