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L'heure de choix de la trépanation.

Si les discussions sont nombreuses pour savoir s'il faut intervenir chirurgicalement ou s’il faut s'abstenir, il n’en est pas de même des discussions relatives à l'heure de choix de la trépanation. s

Nous n'avons pas la prétention de traiter ce sujet si délicat dans toute son ampleur, mais simplement dans le cas de compression cérébrale ayant pour cause un hématome ‘extradural.

Que la compression cérébrale soit précoce, écrit Ferry, et en rapport avec un épanchement intracranien sus ou subdural se produisant sans ou après un intervalle libre, qu'elle soit au contraire retardée et en rapport avec une réaction œdémateuse d'origine inflammatoire, la compression cérébrale peut exister sans fracture, elle est une complication presque constante des fractures du crâne, en particulier des fissures irradiées de la voûte à la base ou des fissures localisées à la base. C'est contre elle, disent les partisans du trépan que doit être dirigée une thérapeutique curative où mieux préventive. Et la (répanation à la Cushing préviendrait ces poussées œdémateuses, ces complications infectieuses au rang desquelles il faut ajouter la grave méningite de la base.

Si cette compression est précoce, mais. survenant après un intervalle libre, le diagnostic de compression est possible et l'intervention à la Cushing ne mérite plus, comme le dit Delbet, le qualificatif de préventive. Elle ne mérite ce nom que si on l'applique systématiquement aux blessés présentant un traumatisme cranien.

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Gette discussion qui joue sur les mots « préventif » et « pré- -Coce » n'est pas sans intérêt, car elle fixe l'opération dans le temps. Malheurensement, le terme précoce est bien imprécis, mais il est difficile de s'exprimer autrement. Selon les cas, précoce équivaut à quelques heures ou quelques jours. L'opération est précoce non pas par rapport au traumatisme, mais par rapport aux symptômes variés qui commandent l'intervention. Notre étude porte tout spécialement sur la compression cérébrale ayant pour cause un hématome extradural. C'est là un des cas Les plus accessibles et les plus favorables à l'intervention chirurgicale, c'est aussi Le cas le plus fréquent en clinique.

Nous avons pu recueillir, dans le service de M. Oudard, professeur à l'École d'application de la marine, 3 observations où. il a appliqué la règle de la trépanation préventive, qu'eussent appliquée tous les chirurgiens dans des cas semblables, et les trois blessés sont morts, précisément de la complication contre laquelle était dirigé principalement l'acte chirurgical. Ce sont les constatations d'autopsie qui nous permettent d'avancer ces faits. Aussi peut-on se poser la question : avons-nous opéré au bon moment?

Il n'est pas douteux que sitôt après le traumatisme cranien l’hématome intracranien n’est pas constitué. [l faut laisser écouler, un certain temps, temps très variable avec les cas d'espèces.

M. le professeur Chavannaz nous disait dans son service, au sujet de l'intervention à chaud ou de l'intervention à froid de l'appendicite : « Je ne suis pas sûr du diagnostic. Assurez moi qu'il y a appendicite et je deviendrai interventionniste. »

Ne peut-on pas dire ici une phrase analogue : assurez qu'il y a compression cérébrale et je deviens interventionniste.

Il semble donc que c’est le diagnostic qui est tout. Le jour où tout le monde sera d'accord sur le diagnostic, il n’y aura pas lieu de discuter la conduite à tenir et, comme l'écrit Marion, « chaque fois que l’on se trouvera en présence d'un épanchement sanguin intraeranien, il faudra intervenir. C'est le seul moyen de sauver le malade ».

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Le diagnostic n'est facile que s’il existe un intervalle de lucidité et d'intégrité complètes ou relatives des fonctions encéphaliques entre le moment où à eu lieu l'accident et celui où débutent les troubles cérébraux produits par la compression.

Peut-on déceler un hématome à sa période de début, soit cliniquement, soit même chirurgicalement?

En pratique, le fait n’est pas douteux, on est dans l’impossibilité de dire cliniquement qu'il y a un hématome commençant.

La trépanation préventive pratiquée aussitôt après le traumatisme permettra-t-elle le diagnostic? Oui, si la perforation cranienne est exactement pratiquée au niveau de la source de l'hémorragie, cas heureusement le plus fréquent; non, si l'hémorragie provient d’une région tant soit peu éloignée du point d'application du traumatisme, siège de la trépanation.

- Par conséquent, après avoir soigneusement examiné l’endocrane et après n'avoir rien trouvé, Le chirurgien n'est pas sûr qu'il n'y ait pas une hémorragie. Dans nos 3 premières observations, on a pu constater sur la table d'autopsie ce que l'on n'avait pu voir à la salle d'opération.

Nos 3 malades étaient morts de compression cérébrale ayant pour origine un hématome extradural qui n'avait pu être décelé au moment de l'intervention, faite précisément pour le rechercher.

Combien de temps après le traumatisme cranien l'hématome est-il visible? Cela dépend de plusieurs facteurs ; les plus importants sont : le siège de l’hémorragie, son Iniensie, le siège de la trépanation.

Si nous avions toujours des signes de localisation, il serait aisé de trépaner au bon endroit, mais pratiquement ces signes manquent souvent. On est alors réduit à intervenir aux points d'élection en confiant au hasard la partie qui se joue.