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les symptômes se confondent, correspondent à des lésions complexes, mais la commotion cérébrale, la contusion cérébrale, la compression, n'en sont pas moins des types cliniques nettement reconnaissables dans bien des cas.

» Ce diagnostic peut résulter de la recherche minutieuse de certains signes cliniques que l’on peut toujours mettre en évidénce chez un sujet comateux.

» Les symptômes fondamentaux de compression cérébrale : le ralentissement du pouls, lé ralentissement de la respiration, l'augmentation de la pression sanguine, la diminution des réflexes tendineux, le symptôme un peu plus tardif de stase papillaire. .

» Comme symptômes inconstants : la mydriase, les paralysies, peuvent être aisément constatés chez un comateux. »

Mais si nous voulons bien admettre que le diagnostic difrérentiel est possible dans de nombreux cas cités dans la littérature médicale, il n’en demeure pas moins vrai que, bien souvent, l'examen clinique est si complexe qu'il est bien difficile de voir ce qui appartient à la contusion, à la commotion, à la compression.

Or, si notre diagnostic est déjà discutable, et ce diagnostic commandant l'intervention chirurgicale, combien sera discutable le choix du moment d'intervenir ?

Le problème ne s'arrête d’ailleurs pas là; car allons-nous faire une trépanation à la Cushing ou bien allons-nous nous contenter des ponctions lombaires répétées, à la manière de Quenu ? L'un et l’autre ont noté des cas heureux et des cas néfastes.

Si la ponction lombaire nous semble une méthode plus facile, elle n’est pas sans danger, comme le fait remarquer le professeur Lecène.

En 1908, le mémoire de Cushing résume la pratique de ce chirurgien ; pour lui, la trépanation sous-temporale décompressive doit devenir le traitement habituel, « l'opération de routine », dans l'immense majorité des cas de fracture de la base.

Est-il raisonnable de donner une ligne de conduite systématique pour des lésions anatomiques aussi variables? Ne faut-il pas être clinicien avant d’être chirurgien ?

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Quand faudra-t il donc se décider à trépaner ?

Les cas cliniques qui peuvent se présenter sont ombreux ; pour la commodité de l'exposition, nous allons adopter une classificalion.

Nous admettrons que le blessé est vu aussitôt après l'accident.

À. — Traumatisme cranien avec plaie des parties molles.

L'exploration de la plaie immédiate ne fait l'objet d'aucune discussion, tous les chirurgiens sont d'accord. Il faut intervenir dans le plus bref délai: On désinfectera la plaie. On la régularisera. On verra si le traumatisme à lésé l’aponévrose épicranienne. Que celle-ci soit touchée ou non, on explorera le crâne, sans craindre de se donner du jour, par une incision jugée nécessaire.

L'infection profonde se produisant souvent au moment du traumatisme, même au niveau d'une fissure simple, par suite de l’enfoncement brusque et témporaire de ses lèvres, dont l’élasticité est mise en jeu par le choc, des germes pathogènes peuvent être ainsi entraînés dans la profondeur. Ce mécanisme est bien démontré par les observations cliniques où l’on a rencontré des cheveux entre les lèvres de la plaie.

a) Le crâne nous apparaît:1l net, sans enfoncement, sans fissure; nous pouvons arrêter là notre exploration, sans intervenir plus profondément, comme le préconise L. Picqué.

b) Avons-nous une fissure, un enfoncement, nous trépanerons. Nous relèverons les fragments et nous nous assurerons que la table interne de l'os est nette, qu’il n’y a pas d’esquilles, car les lésions de la table interne sont toujours plus étendues que celles de la table externe.

Avons-nous une hémorragie? C'est une question importante sur laquelle nous reviendrons ultérieurement, et si son existence est évidente, nous en rechercherons l’origine et nous agirons selon les cas.

Avons-nous une fracture de la voûte propagée à la base ? Le problème devient plus difficile, l'intervention chirurgicale sur

PARTS la base du crâne est une question délicate qui soulève de nom- breuses discussions et qui n'est pas toujours conseillée par les auteurs classiques.

Dans les trépanations pour traumatismes craniens, il ne faut pas craindre les brèches osseuses étendues. L'enseignement de la grande guerre nous a montré qu'une large trépanation n’offrait

pas plus de danger qu'une petite brèche. Dès lors, pourquoi ne pas suivre l'évolution chirurgicale qui chaque jour nous donne des voies d'accès plus larges et nous donne davantage de jour. Toutefois, il ne faut pas désosser ; une trépanation assez large pour bien découvrir tout Le foyer d'application du traumatisme est en pratique, pour la plupart des cas, suffisante.

B. — Traumatismes craniens sans plaie.

1° Pas de plaie, pas d'accidents, pas d'intervention, dit Lejars;

2° Si nous avons un gros hématome qui nous autorise à penser à la possibilité d'une fracture, nous ferons notre’ intervention exploratrice comme si nous avions une plaie;

3° Sinous avons des accidents cérébraux et si notre diagnostic clinique difficile, de commotion, de contusion ou de compression ne peut être fait, nous interviendrons, disent les uns, nous nous nous abstiendrons disent les autres;

4° En l'absence d’hématome et de tous signes cérébraux, la ponction lombaire peut nous donner un liquide céphalo-rachidien coloré en rose ou en rouge, nous devons intervenir.

En résumé dans les traumatismes craniens, où l'infection est à craindre par suite d'une plaie des téguments, nous devons intervenir sans attendre.

De même, quand on aura posé le diagnostic de fracture de la voûte, ce qui doit être fait le plus tôt possible par l'examen clinique ou par l'intervention exploratrice, on trépanera.

Dans les cas de traumatismes craniens sans plaie, on interviendra : 1° en présence de symptômes cérébraux nets; 2° si la ponction lombaire ramène des traces de sang; 3° si l'on constate un hématome volumineux qui empêche l'exploration minutieuse du crâne, faisant penser à la possibilité d’un trait de fracture.