CHAPITRE II

Début. — Marche. — Symptômes: — Terminaisons.

Du moment où l’on a observé la coïncidence de l’hydarthrose du genou et des fractures du fémur, ce signe a pris auprès des cliniciens une importance considérable. En effet, le diagnostic est quelquefois difficile dans ces cas, et l’on accueille toujours avec

faveur un signe qui s'annonce comme d’une constance

presque absolue. If faut le reconnaître, l’hydarthrose du genou manque rarement dans les fractures de

cuisse, mais elle manque quelquefois ; d’autres fois,

elle paraït, mais d’une façon tardive, et son utilité

diagnostique s’en trouve par là même bien amoindrie. q

Néanmoins, toute proportion gardée, c'est un signe

adjuvant d'une grande valeur, d'autant plus que, ainsi que nous espérons pouvoir le démontrer, il désigne d'emblée à l'attention du chirurgien une lésion osseuse ou périostique.

Il ne faudrait pas croire que cette hydarthrose soit spéciale à la fracture du fémur. Sans doute on ne cite que de très rares exemples d’hydarthrose d’articulation, autres que celle du genou, à la suite de fracture des os sus ou sous-jacents. Mais on en cite. Témoin ce malade qui fait le sujet de l'observation V de la thèsede Borel, et qui a été observé par M. Désormeaux. Renversé par une voiture, il est transporté à l’hôpital, où l’on constate une fracture des deux os de la jambe gauche vers l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur, on note en même temps un épanchement considérable dans le genou du même côté.

Ces réserves faites sur les droits de l’hydarthrose du genou à être un signe constant et pathognomonique, nous allons en étudier les caractères.

Le début est certainement un des points les plus importants de son histoire. Il est très-variable. Ainsi Rouge l’a constaté un quart d'heure après l'accident, dans une fracture intra-capsulaire. Si nous prenons la moyenne des résultats consignés dans les divers. auteurs, nous trouvons une moyenne de 3 à 8 jours. Mais ce n’est qu’une moyenne, et cela ne nous édifie pas beaucoup. Tenant compte des causes des fractures et des différentes conditions mentionnées dans: les auteurs, nous arrivons à distinguer deux catégories de cas.

si OR

° Epanchement rapide (dans les premiers jours);

2 Epanchement tardif (quatre: semaines, trois OS) 2.

Il nous semble, dès l'abord, qu'il est difficile de rattacher à une même cause des épanchements dont le début est si dissemblable. Voici les raisons que l'on a invoquées pour expliquer ces différences:

1° L’épanchement est d'autant plus rapide que la fracture siège à un niveau moins élevé. Cela ressort clairement de la plupart des observations, mais non de toutes ; car le fait de Rouge est absolument contradictoire ;

2° L’épanchement est plus rapide chez les jeunes sujets : la thèse d’Alison en fournit la preuve. Il apparaît souvent chez les enfants, dix heures après l’accident ; la moyenne est de trois jours chez l'adulte. ;

Quant à l'abondance de l’épanchement, elle est variable; ainsi que l'a fait remarquer Alison, il existe une certaine corrélation entre l’abondance du liquide et la rapidité de sa formation.

Toutes choses égales d’ailleurs, l'hydarthrose est plus marquée lorsque la cause de la fracture a agi avec plus de violence et lorsque le traumatisme osseux s'est compliqué de désordres multiples du côté des parties molles. (Berger)

Quelle est la nature du liquide épanché? On a peu de relations de semblables autopsies, faites dans le but de rechercher lFépanchement du genou. Celles que Berger a faites montrent que l'articulation contient un liquide séreux, légèrement rosé. L'’autopsie

faite par Lannelongue dénote une assez grande proportion de sang; mais, dans ces cas, les délabrements étaient grands; le sang se trouvait également mêlangé à la synovie dans les observations de Tessier, c'est-à-dire dans des cas où l'épanchement avait paru tardivement; mais en même temps il y avait des signes d’inflammation de la synoviale, et cela non seulement dans le genou, mais encore dans toutes les articulations du membre inférieur. Nous retenons ces divers faits pour l'interprétation de l’hydarthrose. Quoi qu'il en soit, la nature du liquide peut varier.

Passons à l'étude des signes révélateurs de l’épanchement.

Un des premiers est la déformation : les cavités, les sillons s’effacent ; le genou prend peu à peu une forme uniformément arrondie ; la jambe se met en demi-flexion sur la cuisse, avec rotation du pied en dehors. La circonférence de l’article est augmentée ; de 20 à 30 millimètres en moyenne, car ces chiffres sont susceptibles de nombreuses variations ; chez les enfants notamment, probablement en raison de la laxité des ligaments, l’'ausmentation de la circonférence d’une façon relative et même absolue, est plus considérable que chez l'adulte, puisqu'elle peut aller de 3 à 5 centimètres.

On conçoit que le choc rotulien soit un des premiers signes perçus par l'observateur. Un épanchement même peu abondant suffit pour sa production; nous n'avons pas besoin d’insister sur ce signenisur la manière d'opérer pour le mettre en évidence; il n’y

es a tien là qui soit particulier au cas actuel. Quand l'épanchement est abondant, le choc rotulien devient moins facile à percevoir, mais en revanche on constate facilement, surtout au niveau du cul-de-sac supérieur de la synoviale, de la fluctuation. Ce signe indique un épanchement abondant.

La douleur existe fréquemment au moment où l'hydarthrose apparaît ; quelquefois immédiatement dès le début, d’autres fois, seulement après son développement. Berger a noté qu’elle était plus vive quand la fracture siégeait plus bas; elle est ordinairement fixe, sourde, tensive; dans quelques cas où l’hydarthrose avait acquis un volume énorme, la douleur s’est montrée pulsative. Les mouvements paraissent le plus souvent l’exagérer.

I! faut faire une exception pour les jeunes sujets, et cela sans qu’on puisse bien se rendre compte de l’immunité du jeune âge : Alison, pas plus que Berger dureste, n’anoté de douleurchezlesenfants, quoique, ainsi qu'il ressort des résultats que nous avons consignés plus haut, l'épanchement soit d'ordinaire chez eux beaucoup plus considérable que chez l'adulte.

Enfin, il est facile de comprendre que la présence d’une certaine quantité de liquide dans l’article pendant un temps plus ou moins long doit amener un retentissement sur les fonctions du membre; et en effet, les ligaments sont distendus, les surfaces écartées, dès lors, il n’est pas étonnant qu’on ait signalé des mouvements de latéralité qui dans certains cas ont pu persister longtemps après la consolidation de la fracture. | Fi |

Ceci nous amène à parler de la durée et de la terminaison de l’hydarthrose du genou.

Ici, deux opinions sont en présence; elles nous paraissent reposer sur des faits également bien observés de part et d’autre.

Pour les uns, comme M. Dethil, l'hydarthrose est en général indolore; elle est tardive, et s’est toujours annoncée comme une complication fâcheuse ayant entrainé à sa suite « cette raideur articulaire, qui, aussi bien que le raccourcissement, fait le désespoir des chirurgiens et des patients. »

M. Alison l’a vue disparaître en quinze jours, trois semaines au plus; aucun enfant n’est sorti sans être complètement débarrassé de son épanchement. Pour M. Berger, la durée a été bien autrement longue, puisqu'elle a varié depuis quatre semaines jusqu’à plusieurs mois; nous en concluerons comme lui que les ‘phénomènes se passent avec une bien plus grande rapidité chez lenfant que l'adulte. Mais, bien que chez ce dernier la résorption se fasse plus longtemps attendre, elle ne s’en effectue pas moins; il faut ajouter que ce n’est pas sans laisser de traces; car on trouve souvent de la raideur du genou. Berger, analysant les observations rapportées par Dethil et les siennes propres, assigne pour cause à cette raideur les appareils à extension, tels que le Scultet, l’immobilité et l’inflammation suite de l’épanchement. Celui-ci se manifeste le premier, et amène à sa suite l’inflammation de la synoviale, d’où production de fausses membranes, d’adhérences. Voici du reste comment Berger s'explique à ce sujet :

.&« L'école de Hunter approcha plus de la vérité (1) quand elle attribua à l’inflammation la production des adhérences articulaires et de l’ankylose partielle, causes de la raideur articulaire, et M. Teissier, en rejetant cette théorie comme celle des auteurs précédents pour lui substituer celle de l'immobilité, commit une erreur que démontra Malgaigne. Celui-ci pourtant ne repoussa pas complètement la manière de voir de M. Teissier, et nous pensons aussi que limmobilité aide, si elle ne suffit pas, à produire la raideur du genou, seulement par un mécanisme dif- férent de celui qu'admettent ces auteurs. Nous ferons remarquer qu'un certain nombre d’épanchements chroniques qui siègent dans les séreuses entraînent à la longue, et un épaississement de leurs parois et une production de fausses membranes à la surface. Il est donc rationnel d'admettre que l’on retrouvera ces altérations dans la synoviale lors de l'hydarthrose, et, en effet, les quelques autopsies dues à Dupuytren, Bonnet, etc., ont démontré ces lésions ;ilest vrai que dans les cas observés la maladie était fort ancienne et que l’épanchement qui accompagne la fracture du fémur ne persiste guère au delà de quelques mois, que la raideur se fait déjà sentir au bout de quelques semaines, mais alors déjà l’épaississement de la synoviale, le dépôt des fausses membranes à sa surface, doivent avoir commencé à se produire. Or, l’expérience démontre que c’est dans l’extension que les

(1) L'auteur a énuméré auparavant les théories antérieures de J.-L. Petit

Duverney, etc., théories insoutenables et que nous nous dispensons en conséquence de citer.

vie surfaces articulaires sont le plus intimement appliquées, et l'épanchement qui, chez les adultes, distend la synoviale, augmente encore ce contact qui devient une véritable pression grâce .à l’inextensibilité des ligaments articulaires ; que l’immobilité jointe à l’extension, conditions que réunit le bandage Scultet, soient employées comme méthode curative de la fracture, ct les fausses membranes se déposeront entre les extrémités contigües des os qui concourent à former l'articulation, detellesorteque tout degréde flexion devra nécessairement les tirailler et les distendre; de là, la rigidité douloureuse qui se montre longtemps après la consolidation chez les adolescents, delà ces tiraillements incessants qui peuvent entretenir l’arthrite et ramener même un certain degré d’hydarthrose (Berger : thèse, page 63-64). »

Et plus loin, il ajoute d’une façon très explicite : « Ces lésions dont dépend la raideur du genou, de même que les symptômes douloureux immédiats dont nous avons parlé, sont forcément attachées à une altération inflammatoire de la synoviale, à une arthrite. Quelles que soient les causes mécaniques et leur influence sur la production de ces phénomènes, on ne saurait les comprendre sans l'intervention d'une lésion vitale, qui est linflammation. Nous croyons pouvoir néanmoins affirmer que cette inflammation n'est point la cause de l’'épanchement, elle lui succède seulement... »

Dans les observations de M. Robin, nous trouvons de la raideur chez les malades qui ont eu de l'épanchement, et non chez les autres. Tous ces malades, du

en

reste, ont assez rapidement guéri, les uns et les autres. Ceci paraït donner raison aux vues de Berger, puisque la raideur a toujours accompagné l'épanchement.

Chez les très jeunes sujets, les choses se passent autrement. Grâce à l'extensibilité des ligaments, la synoviale se laisse facilement distendre, les surfaces articulaires s’écartent; le liquide résorbé, les ligaments ne reviendront pas à leurs dimensions primitives, d'où des mouvements de latéralité. Heureusement que le fait est rare.

Notons encore, comme terminaison de l'hydarthrose, l'élargissement de la rotule,avec l'empâtement des tissus périarticulaires.

Nous avons dit qu’il y avait deux opinions en présence, l'une considère l’hydarthrose commeune complication fâcheuse ; oui, cela cst vrai pour les épanchements tardifs (thèse de Dethil, observ. 6 et 7 de Berger); ils proviennent de l’immobilité, se compliquent d'inflammation et entraînent une raideur considérable. D'autres disent que l’hydarthrose n’assombrit pas le pronostic, cela est vrai pour les enfants; les faits d’Alison, et deux observations de Berger {nos I et IV) en font foi, de même pour la plupart des épanchements rapides et abondants.

Nous pensons, en résumé, que l’on doit, en présence d’une hydarthrose du genou, réserver Île pronostic, puisque avec l’épanchement coïncide fréquemment, à la guérison, un peu de raideur dans les mouvements. Cette complication est d'autant plus à craindre que l’épanchement est plus tardifet se complique de lésions inflammatoires ; celles-ci peuvent être con-

sidérables et ne point sé borner au genou, car M. Teissier {Gazette médicale, 1841) a trouvé sur un homme de 60 ans (mort en 1838, à l'Hô-

tel-Dieu, où il était entré pour fracture de cuisse,

traitée pendant trois mois par l’extension) des lésions

articulaires dans toutes Îles articulations du membre: immobilisé, et non point seulement dans le genou.

« Le genou du côté malade contenait une grande quantité de sang. Le cartilage de la fosse interne du tibia présentait en arrière une perte de substance à peu près circulaire, ayant un centimètre de diamètre, n’affectant que la moitié de l'épaisseur du cartilage du côté libre: le fond était inégal et comme chagriné, la circonférence était injectée à quelques lignes de distance.

« La portion du cartilage du condyle interne du fémur, contigue à l'érosion dont nous venons de parler, était perforée dans toute son épaisseur par une perte de substance semblable par son aspect et ses dimensions.

« Le cartilage de la fossette articulaire externe du tibia était ulcéré en arrière, dans un espace irrégulier ayant environ deux centimètres de largeur. La perte de substance était peu profonde; le fond était inégal, le tissu du cartilage qui supportait cette érosion était évidemment ramolli et tuméfié; autour d'elle, le cartilage présentait une injection d’un rouge vif, uniforme. On observait une rougeur semblable sur le cartilage du condyle externe du fémur dans toute l'étendue correspondante à cette dernière perte de substance. Les cartilages malades se déta-

RU chaient des os avec la plus grande facilité, mais Île fémur n'avait subi aucune altération.

«L’articulation tibio-tarsienne malgré son éloignement de la fracture, présentait aussi un épanchement de sang, une teinte jaunâtre des cartilages, qui étaient aussi dépolis, et une injection avec tuméfac— tion de la synoviale qui forme un repli entre le tibia et le péroné.»

Dans cette observation, comme dans deux autres absolument semblables dues au même auteur, il faut évidemment rapporter les lésions des cartilages et l’'épanchement à une même cause, l’inflammation : le pied, comme Île genou, offrait de l’épanchement et de l’arthrite. Ici, c’est un épanchement fardif, dû très vraisemblablement à de l’inflammation.

Quoique nous n’ayons pas ici l'intention d'aborder la question du traitement, néanmoins, nous ferons remarquer que la présence de l’épanchement étant pour l'articulation une menace constante de raideur et de gène dans les fonctions, il faut savoir prévenir cette gène qui est la pierre d’achoppement de la plupart des appareils d'extension ; c’est pour cela que la plupart des chirurgiens ont conseillé la demiflexion, telle que l’on peut la réaliser par divers appareils, par exemple l'appareil Hennequin recom-mandé par Gosselin et Berger, comme ayant donné les meilleurs résultats.