TRAITEMENT
D'après les quelques lignes que nous avons tracées relativement à l'évolution de l’hydramnios aiguë, nous pouvons dès maintenant conclure les traitements applicables à cette affection.
Certains auteurs ont pu laissé évoluer l’hydramnios en se contentant de combattre la cause.
D'autres ont usé de la ponction abdominale de l'utérus.
Il est.enfin un grand nombre de cas où on a pratiqué
plus simplement la ponction des membranes par voie vaginale. . Bien entendu, les cas sont rares où il est possible de temporiser, et le peu que nous savons de l’étiologie et de la pathogénie de cette affection nous montre qu’en dehors de la syphilis, il nous est bien difficile de combattre la cause : hypertension de la circulation fœtale ; aussi les essais thérapeutiques sont-ils le\ plus souvent infructueux. Dans tous les cas, ce traitement ne sera de mise que tant que les accidents ne seront pas encore menaçants et lorsque le médecin sera appelé assez tôt.
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On a pu voir une rupture prématurée des membranes se faire sous l'influence de la tension extrême du liquide: dans l'œuf et la femme accouche spontanément (observations VII et VIII). Dans ces cas, l'accouchement est facile car la grossesse est peu avancée en général et le col déhiscent; mais il faudra toujours surveiller la délivrance qui peut donner lieu à des accidents et plus particulièrement : hémorragie par inertie utérine.
La ponction abdominale. semble avoir rallié, il y a quelques années, les suffrages de beaucoup d'auteurs et nous trouvons rassemblées, dans la thèse de Le Souder, 9 observations sur lesquelles l'auteur s’appuie pour nous montrer le bien-fondé de ce traitement.
Nous ne pouvons nous empêcher de remarquer que, dans toutes ces observations, sauf cependant dans celle de Nicolas (Obs. VI de Le Souder), le diagnostic d'hydramnios aiguë seule n’a pas été porté, et que dans tous ces cas, les auteurs ont pensé qu'il s'agissait d’un kyste de l'ovaire seul ou coexistant à une grossesse. Arzac va même jusqu’à faire la laparotomie de sa malade et ne ponctionne l'utérus qu’une fois le ventre ouvert.
Dans tous ces cas, l'accouchement suivit de plus ou moins loin la ponction :
Avortement ? jours après dans le cas de Lambl (Obs. I).
Accouchement 21 jours après dans l'observation de Dumarais (Obs. I).
Avortement 5 jours après chez la malade d’Arzac.
Accouchement dans le cas de Nicolas suit de 2 jours la ponction.
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Dans le cas de Phocas (Annales Gynéco., Mai 1890), l’accouchement de 2 enfants du sexe masculin ne se fait que 5 semaines après la ponction. L'un des enfants est vivant, l'autre mort depuis quelque temps; ils sont de 8 mois environ.
Quoi qu'il en soit, cette ponction fait cesser immédiatement les accidents graves présentés par la mère.
Les auteurs qui en sont partisans disent qu’elle permet d'éviter les accidents mécaniques dus à la rupture des membranes et qu’elle expose moins à l’infection.
Elle permet de régler le débit du liquide et n’expose pas à l'avortement ou à l'accouchement immédiat et peut permettre d'atteindre le terme de la grossesse.
Elle est suffisante quand elle a laissé dans l'utérus une quantité de liquide amniotique égale à celle qui existerait normalement à cette période de la grossesse et elle pourra être répétée. s
Nous devrons la pratiquer en un point de labéonet qui sera variable avec chaque cas et dépendra de la situation de la poche amniotique, de la situation du placenta que nous devons essayer de localiser le plus soigneusement possible et de la position du fœtus: mais on voit combien peut être délicat ce repérage pour lequel nous n’avons que peu de données, d'autant que presque toujours le placenta est inséré sur la paroi antérieure de l'utérus.
La zone d'élection sera donc dans tous les cas très exiguë.
Il nous reste à envisager maintenant la rupture des
BARS À ARRLEE
membranes. par les voies naturelles comme intervention au cours de l'hydramnios aiguë. : ; La plupart des auteurs se sont rangés à cette tech-
nique et nous le constatons en relisant les observations qui accompagnent notre étude (alors que dans presque tous les cas où l’on a pratiqué la ponction abdominale.
de l'utérus, le diagnostic était hésitant). Dans ces dernières années, les accoucheurs semblent s'être ralliés à la ponction vaginale, si nous en croyons les dernières observations que nous avons recueillies depuis 1913.
La ponction des membranes provoque l'accouchement
plus rapidement que la ponction abdominale.
24 heures après la ponction dans l'observation | de M. le Professeur Brindeau, à Beaujon (Obs. XXID.
24 heures après la rupture des membranes dans l'observation de Humphreys (Obs. IV).
4 jours après la ponction dans le cas de Boucharcourt (Obs. IX).
36 heures après la ponction de notre cas de la Pitié, (Obs. XXI).
On a incriminé ici une décompression trop brusque
des organes abdominaux et l’impossibilité de régler le.
débit de liquide. Le fait ne s’est jamais produit et pour ce qui est de régler le débit du liquide, la chose est possible en introduisant le doigt dans le col utérin; le seul inconvénient de la ponction vaginale est l'impossibilité d'arrêter l'opération lorsqu'on juge avoir enlevé suffisamment de liquide; nous verrons tout à l’heure l'inutilité de cette manœuvre.
La ponction des membranes se fait de la façon la
plus simple. En général, il s’agit de multipares dont le col laissera passer le doigt ou un cathéter au moyen duquel on pourra ponctionner les membranes. Au besoin, pourra-t-on, si le cas est urgent, passer quelques bougies d'Hégar.
La ponction devra se faire dans l'intervalle de deux contractions utérines et sera légère de manière à pouvoir modérer la sortie du liquide pour ne pas risquer une hémorragie ou de l'inertie utérine; en fait, nous avons rencontré le cas une seule fois dans les observations que nous avons parcourues.
Dès que l'utérus sera un peu relâché, les contractions utérines termineront le travail.
L'introduction du ballon serait inutile ou même dangereuse avant la rupture des membranes, car l'utérus déjà surdistendu par l’hydramnios se contractera mal et on risque d'augmenter ainsi la lenteur du travail qui se fait en général rapidement après l'évacuation du liquide amniotique. :
On pourra au contraire employer fl ballon quand
l'utérus se contractera mal. Dans tous les cas, il faudra toujours agir très lentement de même que pour la délivrance que l'on sera os parie de pratiquer artificiellement.
Dans notre conclusion au sujet de la conduite à tenir en présence d'une hydramnios aiguë nous ne chercherons pas à poser de principe absolu; néanmoins, étant donné l’état actuel de nos connaissances, lorsque le diagnostic d'hydramnios aiguë est posé d’une façon certaine, il y a lieu de pratiquer l’ouverture de l’œuf et
nd
le procédé de choix est la ponction vaginale des mem-
branes.
En effet, nous avons vu que jamais ou presque le produit de conception ne pouvait arriver à terme; que lorsque l'enfant naît vivant, il peut être malformé, etc... il ne tarde pas à mourir, quelle que soit la méthode employée. « Sur huit ponctions abdominales pratiquées, une seule fois on put avoir un enfant vivant et encore nous ne savons pas si cet enfant né à 8 mois a survécu » (Thèse de Jay. Paris 1911, p. 62). De plus, les résultats, tant au point de vue de l'hydramnios, qui s’estrenouvelée, qu’au point de vue de la survie du fœtus, ont été négatifs après la ponction abdominale. La prolongation
de la grossesse dans ce cas est de peu de durée en
général. Ce ne serait que lorsque le médecin appelé
tardivement auprès d’une malade dont l’hydramnios
aiguë donne peu de signes fonctionnels à une période tardive de la grossesse, vers le 8 mois, par exemple, qu'il pourrait pratiquer avec fruit la ponction abdominale. Mais alors il s’agit presque toujours d’une hydramnios chronique à épisode aiguë. Dans tout autre cas, elle n’est pas utile; s’il s'agit d’un kyste ovarien elle est insuffisante et ne pourraît avoir une raison d'être que s’il faut agir d'urgence. De plus, c’est une opération aveugle puisque l’on ne peut pas toujours ponctionner l'œuf hydroamniotique et on s'expose à une ponction blanche.
Donc, en cas de doute, mieux vaut recourir à la laparotomie exploratrice qui fixera le diagnostic et facilitera l'intervention, Dans tous les autres cas, ponction vaginale des membranes dès le diagnostic
RÉGLADE 3 :
Le, male
d'hydramnios aiguë porté. On a pu reprocher à cette intervention d'avoir ouvert un œuf non hydramniotique, mais nous savons pour l'avoir étudié longuement dans notre chapitre de Pathogénie que cet œuf ou plutôt cette loge contient un fœtus qui n’est en somme qu'une annexe défectueuse d’un organisme insuffisant et mal conformé lui-même. On a de même incriminé la ponction des membranes de favoriser l'infection de l'œuf lorsqu'il n'était pas expulsé aussitôt: nous n'avons pas retrouvé une seule observation relatant ce fait; tout au plus, notre .obs. XXI montre-t-elle chez ‘notre malade une légère élévation de température, vite arrêtée après la révision:
Répétons en terminant que ce mode de conduite n'est pas un principe absolu, mais qu'il nous a paru intéressant d'y insister étant donné qu'il repose sur une étude approfondie d'un certain nombre de cas où il a donné les meilleurs résultats, et que par sa facilité d'application dans tous les cas, il est pour le médecin isolé, du plus grand secours.
