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- La méthode de M. Tuffier consisté à pénétrer par la voie lombaire pour détacher le rein de ses moyens de fixité et le rendre ainsi mobile, et à suivre pendant: plusieurs mois les modifications qui se produisent du côté de l’excrétion urinaire et dans l’état de l’uretère et du rein. Ces expériences doivent être conduites avec la plus rigoureuse asepsie; l’hémostase consécutive doit être parfaite, le tout sous peine de voir les reins prendre adhérence à l’épiploon ou en un point de l'abdomen. Tuffier à répété huit fois son expérience en la variant et en la perfectionnant. Il a commencé par fixer l’uretère, puis n’a fixé que le rein en un siège anormal; enfin, à fait la simple mobilisation. Il a obtenu quatre résultats négatifs et quatre hydronéphroses ouvertes, et a ainsi reproduit les deux types de rein mobile simple et de rein ectopié anormalement immobilisé. |

Les quatre hydronéphroses présentaient le même caractère : coudure brusque de l’uretère à ? centimètres au-dessous du hile; le bassinet et le rein étaient dilatés, distendus et amincis, et leur volume variait en raison directe de la durée de l'expérience, c'est-à-dire de sept à cinquante-cinq jours. La mobilisation simple d'un rein bien conformé, indépendamment de toute malformation précédente, suffit à M. Tuffier pour provoquer une hydronéphrose, et cette rétention serait bien due pour lui à une coudure de l’uretère qui peut être redressée.

Exrénence I de Tuffier. — Rétrécissement uretéral par plicature de l'uretère droit. Résultat négatif L. 5

rie au bout de soixante-six jours. Chienne noire. Laparotomie, 15 mai 1893. Uretère droit isolé et maintenu plié sur lui-même par un point de suture à la soie. Incision exploratrice le ? juin. Le rein droit est normal. Mise à mort le 21 juillet 1893. Le rein et le bassinet du éôté droït ne présentent rien d’anormal.

ExPérrence II. — Chienne noiré. Mobilisation et abaissement du rein droit fixé dans la fosse iliaque äu Mérite de la paroi abdominale. Mise à mort le 21 juillet 1893. Rien d’anormal.

EXPÉRIENCE — Hydronéphrose ouverte par coudure directe de l'uretère (29 jours). Petite chienne noire. Rein mobilisé et abaissé. Uretère coudé et fixé par un fil de soie. Mise à mort le 16 juin 1893. Rein gauche globuleux, fluctuant, aminci, dilaté, uretère dilaté.

EXxPÉRIENCE IV. — Rein ectopié, anormalement immobilisé. Résultat négatif au bout de cent quarante-neuf jours. Opéré le 27 mai 1893. Mise à mort le 23 octobre 1893. Pas trace d’hydronéphrose.

EXxPÉRIENCE V: — Rein ectopié du côté droit et anormalement immobilisé. Au trente-troisième jour, hydronéphrose ouverte. Chien jaune (30 mai 1893). Même procédé. Mise à mort le 3 juillet. Uretère coudé et dilaté. Rein gros, mou, fluctuant. Lésions classiques de l’hydronéphrose.

EAN lee ÆExPÉRIENGE VI. — Ectopie rénale gauche chez une chienne ayant subi l’extrophie expérimentale de la vessie. Laparotomie, abaissement.et mobilisation du rein gauche fixé anormalement. Mise à mort. Rein gros, uretère dilaté. |

ExPÉRIENGE VIT.— Reins ectopiés, anormalement immobilisés. Résultat négatif au trente-septième Jour. Les deux reins mobilisés, suturés l’un à l’autre par les extrémités inférieures. Rien d'anormal.

ExP£éRIENCE VIIL.— Rein flottant. Hydronéphrose ouverte à droite. Au quarante-septième jour, extrophie expérimentale de la vessie. Ligature serrée de l’uretère gauche pendant huit jours .sans accidents d'anémie ni d'urémie. Chienne blanche. et noire. Le 20 mai 1893, déplacement du rein droit, qui reste flottant dans l'abdomen. Laparatomie exploratrice le 30 juin. Le‘rein est libre. Le 7 juillet, extrophie vésicale. Ligature de l’embouchure de l’uretère gauche. Mise à mort le 15 juillet 1893. Rein flottant, sans adhérences. Hydronéphrose ouverte à droite avec coudure de l’uretère. Hydronéphrose fermée à gauche.

Tuffier, revenant sur ses expériences, donne .sur l'anatomie et la physiologie pathologique. de l’hydro-

néphrose intermittente des détails qui, éclarcissent bien la genèse de la maladie dans les cas où le rein

mobile peut être donné comme cause. première de

‘l'affection.

— - Voici le résultat de ses observation sur les chiens soumis à l'expérience.

En mobilisant le rein d'un animal, on obtient une courbure, mais non une coudure de l’uretère ; le rein devient congestionné, turgescentet dur, maisilse fait peu de modifications du côté du bassinet et de l’uretère. La courbure uretérale permet le fonctionnement du rein, mais elle diminue l’excrétion urinaire. Le bassinet est le siège d'une tension.

Tels sont les premiers signes que l’expérimentation à permis à Tuffier de reconnaître. La coudure de l’uretère se fait quand la distension provoquée par la stagnation de l'urine s’est- produite; elle siège entre le point fixe de l’uretère et la partié mobile (rein et bassinet), ordinairement au niveau du passage des vaisseaux. La déformation que subissent le bassinet et le rein affecte alors deux formes. Dans la première, le rein flasque, augmenté de volume, présente la forme d'un fer à cheval, quelquefois d’anneau presque complet, dans la seconde il est allongé et aplati Le rein, soumis à une pression lente et progressive, tend donc à augmenter indéfiniment de volume, tout en atrophiant ses parois.

La coudure, pour M: Tuffier, joue encore un autre rôle dans le mécanisme de l’intermittence. Il a constaté sur des pièces expérimentales que la coudure n'existe que dans certaines positions du rein. Au début, elle disparaît sans laisser de traces, quand on

remet le rein dans la position. Mais quand le bassinet est très distendu et qu’on le redresse, sa situation est marquée par le rétrécissement apparent ou réel .de

l'uretère à son niveau. Mais il existe un second mécanisme de l’intermittence, lorsque la tension augmente dans la poche rénale, il arrive un moment où elle force la courbure de l’uretère ; le siphon ainsi amorcé continue à fonctionner jusqu'à ce que la tension intra-rénale soit redevenue insuffisante.

Quelle importance devons-nous attacher aux résultats obtenus par Tuffier dans ses néphropexies ? Tout d’abord, elles semblent une preuve indiscutable des rapports intimes qui unissent le rein mobile à l’hydronéphrose. Mais en examinant les faits de plus près, nous ne pouvons cependant laisser de côté certains détails qui empêchent d'y trouver la preuve qu'on s’est plu à y découvrir. Sur huit chiens qu’il a laparotomisés, il n y en à d'abord que quatre qui ont présenté les symptômes de l’hydronéphrose intermittente. Les résultats sont donc loin d'être constants et confirmeraient plutôt l'hypothèse d’après laquelle, sans nier les relations qui ont pu exister entre certains cas d’oligurie passagère et le rein flottant, nous sommes loin cependant d’attacher à ce facteur pathovénique le rôle principal qu'ont voulu lui faire jouer Landau et ses élèves en Allemagne et de nombreux chirurgiens en France. Et Tuffier aurait-il toujours observé des crises hydronéphrotiques chez les chiens opérés par lui qu'on pourrait appliquer à ses résultats opératoires ce que Terrier nous dit des tentatives d'Arnaud sur des lapins : «il n y a pas à comparer le déplacement brusque et artificiel du rein avec le mouvement de glissement ou antéversion progressive du rein devenu mobile. »

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Nous éhercherons donc s’il n’est pas possible de trouver ‘les causes de l’hydronéphrose et sans nier, comme nous l'avons déjà écrit plus haut, que la pathogénie de Landau puisse servir à expliquer un certain nombre de cas, nous ne reconnaîtrons pas à la ptose rénale l'importance qu'il lui attribue. Sans parler de loblitération temporaire de l’uretère, sur laquelle nous allons revenir, soit par un calcul rénal, soit par un caillot sanguin (fait très rare il est vrai), ne peut-on admettre le développement dans les tissus périuetéraux d’un processus inflammatoire déterminant des adhérences de l’uretère avec les organes voisins. Telle serait, d’après nous, l’origine de nombreux rétrécissements des voies urinaires supérieures, et ces brides, ces sortes de sangles fibreuses que l’on retrouve dans les autopsies sont les témoins de ces phénomènes pathologiques qui se sont révélées au clinicien pendant la vie par une diminution des urines et des crises localisées dans l'atmosphère du rein. Nous irons même plus loin et émettrons cette idée qui est en contradiction avec ce qui a été admis jusqu'à ce jour, en disant avec Trousseau, Fr. Glénard et plusieurs autres : la mobilité du rein n'est pas la cause de l'hydronéphrose, elle en est la conséquence.

L’accroissement rapide du volume du rein, l’augmentation presque instantanée de son poids, conséquence de l'accumulation de l’urine dans le bassinet et de la distension de ce réservoir peuvent parfaitement expliquer l'abaissement du rein et la coudure de l’uretère, sur laquelle on a tant insisté. Cette coudure

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pourrait être à son tour cause d’une nouvelle crise, mais cause secondaire, étant elle-même un effet de la ptose rénale causée par l’'hydronéphrose.

Nous avons vu que le rein mobile n'existait pas toujours chez les hydronéphrotiques, et que même les coudures, les sangles, les brides cicatricielles, pouvaient faire complètement défaut; parfois il a été impossible de trouver l’auteur du mal. Mais dans certains cas l’hydronéphrose intermittente s'étant produite chez des sujets calculeux ou atteints de lésion d'organes voisins du canal de l’uretère, il a été possible de retrouver la cause première de l’affection.

Les exemples ne manquent pas où des calculs se sont rencontrés soit dans le bassinet, soit dans les uretères de sujets atteints d’hydronéphrose. Colles, dans une longue observation, nous décrit ainsi un cas d'hydronéphrose ouverte : c'était une malade qu'il put observer longtemps. Les urines présentaient une notable proportion d’oxalates qui s’'aggloméraient et formaient des calculs microscopiques. Colles attribuait les crises rénales à un calcul du bassinet se déplaçant de temps en temps et venant obstruer l'extrémité supérieure de l’uretère. L’autopsie ne lui permit pas de vérifier ses présomptions; mais il semble qu’il est difficile d’en nier la légitimité.

L'observation de Rockwell nous paraît plus concluante cependant. Son malade présenta en même temps les symptômes de calculs et d'hydronéphrose intermittente. À la suite d'une incision exploratrice, mais seulement vingt jours après, il évacua par le

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trajet fistuleux un calcul d'oxalate de calcium du poids de 6 grains, et les symptômes disparurent. . Thiriar parle aussi d’une jeune fille qui eut des crises néphrétiques et des symptômes d’hydronéphrose intermittente. Les urines renfermaient béaucoup de sable, et on peut encore admettre pour ce cas l’influence de la diathèse calculeuse.

Lancereaux cite des cas plus douteux, où il semble. cependant admettre la présence de calculs dans l’uretère et le bassinet.

Tout en admettant les réserves qui ont été faites sur la fréquence de calculs comme causes de l’arrêt de l’excrétion urinaire, il nous semble qu’on en a peut être exagéré la rareté, et que si l’on cherche de parti pris les calculs dans les autopsies, on pourra invoquer leur présence plus souvent qu’on ne l’a fait dans les autopsies d’hydronéphrose.

L'obstruction de l’uretère, soït par un bouchon purulent, soit par un caillot sanguin avec production d’hydronéphrose, a plus été constestée. M. Albert Robin ne rejette pas ce mécanisme : « On doit, dit-il, à des bouchons de pus la rétention des urines dans le bassinet; ils obstruent l’uretère, soit dans son trajet, soit à son orifice, provoquant à la suite de la douleur le développement d’une tumeur; et puis, sous l'influence de la vis à tergo, le bouchon tombe, livrant passage à l'écoulement des urines purulentes. Les symptômes généraux et locaux s’amendent et disparaissent pour reparaître de nouveau dans la suite, s’il survient une nouvelle obstruction par le même procédé. » Il manque à cette pathogénie le

témoignage d'une ou de plusieurs autopsies, et cependant il ne,nous répugnerait pas d'admettre, en raison même de la simplicité de ce mécanisme d'obstruction, qu'il ait pu causer dans certains cas un arrêt temporaire de la sécrétion de l'urine, arrêt très court il est vrai, suivi d'une faible dilatation du bassinet. Peutêtre serait-ce là l’origine de ces bassinets fortement développés qu'on trouve dans certaines autopsies, regardés comme des raretés anatomiques, mais en réalité le fait d’une obstruction passagère de l’uretère.

Les tumeurs malignes de la vessie ou de l'utérus envahissant la portion inférieure des uretères ont produit des hydronéphroses sortant du type normal. L'observation de Morris nous fournit un exemple remarquable de ce cas, qui se rencontre rarement. La tumeur en se développant était arrivée à obstruer les uretères. L’urine s'était accumulée dans le bassinet et dans toute la longueur du trajet de l’uretère dilaté. Puis la tumeur s'était désagrégée, et l'urine s’écoulant, le rein avait repris son volume normal.

Un cancer de l'utérus, du vagin, d’un point quelconque de la Zone périvésicale peut donner lieu d’ailleurs aux mêmes phénomènes. Nous passons rapidements ur le cas de Newmann, qui prétendaitattribuer les accidents hydronéphrotiques de sa malade au prolapsus de l'utérus venant comprimer les uretères contre les branches du pubis. On peut, il est vrai, admettre son explication; mais le fait doit se présenter bien rarement.

Hydronéphroses intermittentes congénitales. — Existe-t-il des cas d’hydronéphroses congénitales? De rares observations font douter de l'existence de cette variété. Le cas d'Hilliers ne présente que des probabilités, les signes anatomo-pathologiques faisant com- plètement défaut. L'observation de Llyod paraît beaucoup plus importante. Ce chirurgien a expressément noté qu'il existait une flexion de l'extrémité supérieure de l’uretère. Terrier et Baudoin prétendent qu'il est difficile de discuter sur une base aussi peu solide, Le rein était-il congénitalement mobile, c'est-à-dire mobile avant la naissance? Peut-on admettre une insertion anormale de luretère, qui permettrait d'expliquer difficilement une hydronéphrose simplement congénitale? En tout cas, 1l est difficile de se prononcer.

Hydronéphroses par spasmes de l'uretère.— I] reste une dernière cause de l’hydronéphrose intermittente à étudier : l'hydronéphrose par spasmes de l’uretère. Landau, le premier, à émis cette idée, que Zavisca a reprise après lui. Il s’est demandé si une contraction prolongée des fibres lisses du canal uretéral ne serait pas capable de produire des phénomènes tout à fait analogues à ceux que l’on observe dans l'hydronéphrose ouverte. Ici, nous nous trouvons complètement dans le domaine de la théorie, car il est impossible, croyons-nous de retrouver dans une nécropsie les traces des contractures, causes de la lésion. L’uretère est cependant sur le vivant un conduit parfaitement contractile. Les observation, de Müller, Lüdvig,