DIAGNOSTIC

La présence, chez un malade ayant souffert de coli- de ques hépatiqes, d'une tumeur arrondie lisse, tendue, sensible ou douloureuse à la pression nettement conti ; | nue avec le foie dont ne la sépare aucune zône de so- k norité, et auquel la relie parfois un pédicule que l'on a peut tenir entre deux doigts, tumeur occupant la place | de la vésicule biliaire, sans qu’il y ait actuellement de phénomènes de cholhémie, ictère, pâleur des fèces, colo- : re ration des urines, fera penser tout de suite à l’hydropisie de la vésicule. | ent |

Mais une simple constatation montrera quelle est la difficulté de ce diagnostic : sur une centaine d’observations que nous avons lues pour cette thèse, l'au- | teur suppose ou affirme l’ existence d’une tumeur hydro- ee “ pique du cholécyste treize fois seulement, c ’est-à- -dire

une fois sur huit environ.

Ea général la tumeur semble bien nettement se

rattacher au foie dont elle suit les mouvements respiratoires et dont ne la sépare aucune zône sonore. | La vésicule dilatée par rétention biliaire peut présenter les mêmes caractères que la vésicule hydropiqué à l'examen direct. | La présence d’un ictère plus ou moins intense, permanent, avec tout un cortège d'accidents dû à la ré-

tention biliaire et à l'absence fréquente de coliques

à $ ee y : 12 - “hépatiques antérieures sont des signes probables d’obstruction du cholédoque.

Mais nous verrons des cas ou la vésicule hydropique s'accompagne d'ictère soit qu'il y ait rétention au niveau du foie par excès de pression de la bile dans le cholédoque, soit qu’il y ait compression des voies biliaires par la vésicule hydropique ou le calcul obs- | truant la cystique, soit enfin qu’il y ait à la fois hydro- pisie de la vésicule et oblitération du canal cholédoque.

Les coliques hépatiques peuvent manquer dans certains cas d'hydropisie où l'obstacle s’est formé peu à peu sans réaction douloureuse, et au contraire être | très vives dans l’obstruction du cholédoque bien qu’en. général l’obstacle à ce niveau soit un cancer et non un calcul dans les cas de dilatation de la vésicule.

Si l'on trouve au lieu de Ia vésicule biliaire une tumeur arrondie, dure, mobile, et que l’interrogatoire du malade ne révèle pas d'accidents lithiasiques antérieurs, S'il existe des douleurs irradiées vers l'épaule droite, un dégoût marqué des aliments gras, ou une éruption d'urticaire, il est à peu près impossible.de ne pas poser le diagnostic de kyste hydatique pédiculé de la face inférieure du foie ; et cependant il peut s'agir d'une vésiculehydropique à paroisépaisses. Dans ce cas le diagnostic est impossible sion ne pratique pas la laparotomie. |

Hochenegg (Wien. med. Wochsft. 1890. II 220)

parle d’une malade souffrant de vomissements, de

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constipation, de douleurs localisées, et présentant au dessous du rebord des fausses côtes près de la ligne médiane une tumeur ayant tous les caractères d'une vésicule dilatée, mobile, pouvant se déplacer de sept centimètres.

Le seul signe qui faisait penser à une tumeur solide était la sensation de bosselures de la surface, L'opération fit voir qu’il s'agissait d'un carcinôme pédiculé du bord du foie. |

De même un cancer développé au niveau même de la vésicule pourrait faire croire à une dilatation de cet … organe. |

Dans les cas de cancer l’état général devient vite mauvais, le foie augmente de volume, l’ictère apparaît bientôt, la généralisation de la tumeur est ANR tres rapide.

Les signes physiques sont différents : la tumeur donne une sensation de mollesse qui n’est pas de la fluctuation ou au contraire de dureté ligneuse différente de la rénitence.

S'il s’agit d'une vésicule hydropique l'accroissement de la tumeur est continu quelquefois très rapide, sa consistance parfaitement lisse.

Mais ce sont là des distinctions subtiles. La rapidité même de l'accroissement de la tumeur fit diagnostiquer à Andral une vésicule dilatée, alors qu’il s’agissait d’un cancer, et nous savons que les parois de

la vésicule hydropique peuvent par suite d’incrustation

partielle sembler irrégulières et bosselées à la palpation. |

Enfin il faut rappeler que les auteurs ont décrit une déformation assez fréquente du bord antérieur du lobe droit du foie, ou même la présence d’un véritable appendice linguiforme, qui à la palpation peut en

imposer pour une tumeur de la vésicule.

: Le diagnostic entre l’empyème et l’hydropisie de la vésicule ést extrèmement facile si tous les signes d'un foyer purulent existent : fièvre, douleur et rougeur de la région, œdème de la peau ; mais si l'hydropisie, ce qui est probable, n’est que le premier degré de l’empyème, comment distinguer à travers les parois de Pabdomen une tumeur renfermant un mucus clair ou une sérosite transparente et limpide : hydropisie, et une tumeur dont le liquide louche, renferme des traînées de mucopus: empyème au début ?

Quelques auteurs ont cru à cause de la toasion de la poche avoir à faire à une vésicule pleine de calculs. Ici comme pour. l'empyème le diagnostic n’est possible que dans des cas extrêmes: entre la vésicule hydropique extrêmement distendue, nettement fluctuante ne renfermant aucune concrétion, et la vésiculc étroitement appliquée sur une ou quelques pierres toutes les transitions existent.

Si la tumeur dont on constate l'existence dans l’abdomen ne semble pas rattachée au foie, le diagnostic

devient pour ainsi dire impossible.

SR en ee . î

Le rein flottant et toutes les tumeurs du rein ont été confondus avec la vésicule biliaire hydropique.

Dans le cas classique de Lawson Tait l'erreur était due à la présence d’une-anse intestinale entre le foie et la vésicule. | |

En règle générale la tumeur biliaire suit les mouvements du foie, échappe à la palpation lombaire et ne s'accompagne pas de troubles urinaires, au contraire de la tumeur rénale Penn ne ou

. Des coliques hépatiques antérieures, tee accidents tnaie feront penser à une vésicule hydropique, tandis que des coliques néphrétiques, des débâcles urinaires aveceffacement de la tumeur, des hématuries, sont autant de probabilités d’une tumeur. rénale Hi

quide ou solide. ; Fate |

D'ailleurs la coïncidence est assez fréquente entre : les accidents Hthisiaques biliaires et rénaux qui reconnaissent sans doute la même origine.

Les cancers ou les kystes du pancréas, du mésentère, des épiploons ont été soupçonnés à cause de l'absénce souvent absolue de tout trouble biliaire.

Dans les cas de distensions énormes on a pris la vésicule pour un kyste de l'ovaire.

Si la malade sait s’observer elle pourra dire si la

tumeur s'est développée de haut en bas ou de bas en

(1) Mears (Trans. of the amer. surg. soc.1880. VII, 217.) a ou: vert une vésicule par la voie lembaire croyant avoir ea une tumeur du rein.

ea a haut et par le toucher. on peut savoir si elle dépend ou

Ée non des € organes génitaux.

On a même pris la vésicule biliaire pour une ascite ; mobilité du liquide, la sonorité dé là partie supérieure de de larnen sont des signes d’ascite, 5

Enfin nous énumérons sans les discuter quelques

| diagnostics posés dans les observations que l’on trouat vera plus loin :

Ovarite suppurée, tumeur du colon, ilôt de péritonite chronique, péritonite aiguë. | Il n'y a donc aucun symptôme certain fourni par la : percussion ou la palpation permettant de poser exclusivement à tout autre le diagnostic d’ hydropisie de la vésiculé.

= SAC Restent la ponction et la A | +. ponction est un moyen incomplet : elle donne peu de renseignements : sur la tumeur, et est inutile si FX le aise trop épais ne passe pas par le trocart, dange- | reuse même soit par Bléssure d’un viscère, soit par infection de la poche.

For La laparotomie est donc le ‘seul moyen certain de diagnostic de la tumeur biliaire.

Mais une fois la tumeur en main, avant de poser les indications opératoires, le chirurgien doit encore s’assurer qu'il s'agit bien d’une vésicule hydropique, et si

possible de sa cause.