TRAITEMENT

Traitement ; médical

Le traitement médical de l’hydropisie de la vésicule biliaire n’existe pas. | |

Le régime, les cures de Vichy ou de Carlsbad, l'em- ploide cholagogues ou de lithontriptiques s'adressent à la cause de l’occlusion, calcul ou angiocholite, c'està-dire à la lithiase elle-même, non à la tumeur.

Les révulsifs, les drastiques mercuriaux ont été proposés dans une observation de M. Rendu, mais l’auteur se réserve, s’il ne survenait pas d'amélioration d’envoyer sa, malade à un chirurgien.

Piorry (Académie de médecine 1862). après J.-L. Petit, Richter, Cruveilher et Harley (cité in Deutsch. med. Zeit. 1891-356), proposent la percussion, le massage de la tumeur, après lesquels on aurait trouvé dans les selles des calculs. Ce moyen ne peut être essayé qu’au début, et s'il n'y à aucun signe de lésion de la vésicule ou des canaux, c’est-à-dire avant la formation de l’hydropisie. 5

C’est donc encore un moÿen préventif et non curatif.

Traitement Chirurgical

Nous ne referons pas ici l'historique de la chirurgie biiaire, nous rappellerons seulement le nom du chirurgien qui proposa ou pratiquachaqueintervention pour la première fois, qu’il s’agit ou non d’hydropisie, et la date de l'opération.

En 1743, J.-L. Petit propose la taille de la vésicule, mais seulement si la poche est adhérente à la peau.

En 1767, Bloch cherche à déterminer la formation d'adhérences par des applications irritantes et un régime échauffant.

En 1859, Thudichum propose la Japarotomie exploratrice et, s’il y a lieu, la suture de la vésicule à

la paroi et son ouverture.

En 1867, Bobbs fait l’opération sans diagnostic

ferme.

En 1878, Sims pratique la cholécystotomie de propos délibéré, et lui donne son nom,

En 1882, Langenbuch propose et exécute la cholécystectomie, et la même année, Von Winiwarter pra-

tique la première cholécystentérostomie.

Enfin, en 1883, Meredith, après avoir ouvert et nettoyé la vésicule, la referme, la réduit, et le premier fait ce qui a été appelé la cholécystotomie idéale.

Nous avons réuni dans cette thèse quelques obser-

vations où l’on n'a pas pratiqué d'opération propre-

— AR , er

ment dite, mais où cependant l'intervention a amené la guérison. | one de Hs

Nous ne discutons pas ces procédés qui n'ont plus de raison d’être en. face de la laparotomie, à moins * qu'il ne s'agisse d'un malade qui se refuse à toute

intervention sanglante. ess ur

La ponction dont nous citons trois cas, est suivie. deux fois de formation d’une fistule cholécysticocutanée donnant issue à du liquide sérom uqueux ou biliaire.

Une fois la ponction a amené une débâcle cinq jours après.

Peut-être s'agissait-il d’un cas où la tumeur comprimait le canai cholédoque ; nous en réverrons plus loin

un exemple. | : Rappelons enfin que quelques auteurs auraient. observé des guérisons d’hydropisie de la vésicule à la suite de ponctions répétées. Nous n’en avons pas trouvé d'obsers lion et ne citons la chose que pour mémoire.

Ce que nous venons de dire de la ponction s'applique à l'ouverture de la vésiculé hydropique par les Caustiques potentiels.

Ce procédé serait préférable à la ponction, à cause de l'établissement d’adhérences empêchant l'irruption du liquide dans le péritoine. Dans les deux observations que nous citons, la fistule s’est fermée spontanément.

Enfin, Calhoun se contente de dilater une fistule

séromuqueuse et d'extraire les calculs ; à la suite de

cette. intervention. la fistule se fermas =, La ghérison as complète, à |

-Ce sont là des procédés intel. lents, ne donnant aucun renseignement sur la nature de la tumeur et Ja cause de Éoselusion et pouvant gêner pour une inter- ; vention ultérieure. — Or, nous avons vu en termipant lechapitre diagnostic, que dans plus de la moitié des cas la laparotomie. avait été pratiquée justement parce que lon ne savait pas à quelle tumeur l’on avait affaire, et que constamment la cause de l'ocelusion était inconnue.

C'est justement de la réponse à ces deux questions : Y a til hydropisie ? quelle est la cause de cette hydropisie ? que dépendent les Anations et contre- indica - 2 tions aux opérations que nous décrivons. Set : Nous nous A des termes et de la classification employés par M. le P. Terrier dans son rapport au congrès de 1892.

: La cholécystostomie consiste à ouvrir la vésicule et | à la suturer, avant ou après cette Herbe. aux lèvres de la plaie abdominale en laissant subsister une fistute cysticocutanée. La cholécystostomie a été faite en. deux temps : le premier temps consistant à suturer la vésicule à la paroi, et le deuxième temps à l'ouvrir, quelques jours après; le plus souvent, la cholécystostomie est pratiquée en un temps, soit que l’on suture la vésicule intacte à la paroi abdominale, soit que l’on suture la vésicule après son ouverture, C'est le cas le

plus fréquent.

La éholécystotomie à suturés ie à a pour but e cofériner la vésicule après son incision, et, par dessus

la vésicule, la paroi abdominale par un ou deux plans à

de sutures. Si on fixe le cholécyste à la paroi, las”

cholécystotomie est diteintrapariétale, intrapéritonéale

au contraire si la vésicule évacuée Gt HeHOYEe est

recousue, réduite et abandonnée das la; cavité abdo-

minale. C’est la cholécystotomie idéale de certains | auteurs. > | een F = EN

La cholécystectomie. consiste à ce purement et simplement le cholécyste après la section entre deux ligatures du canal cystique. nn |

Par la chotécystentérostoinie on cherche à créer entre la vésicule et le tube digestif une communication com pensant l’oblitération des voies biliaires au delà confluent des canaux cystique et cholédoque.

Nous ne décrirons pas. chaque procédé opératoire,

car. nous ne faisons pas ici l'étude de la. chirurgie bi-.

liaire, mais nous rappelons les opérations indiquées pour la cure de l’hydropisie de la vésicule. Pour le détail du manuel opératoire nous renvoyons aux traités classiques et aux thèses et mémoires spéciaux.

La laparotomie est le premier temps de ces diverses. opérations.

La forme, la direction, le siège de l’incision abdominale varient suivant les auteurs. |

L’incision la plus fréquente est verticale, et au ni-

veau de la tumeur.

L’incision verticale médiane a été recommandée entre autre par Witzel (1884). Elle saigne peu et donne beaucoup de jour. Vincent en fait la règle chez l’enfant à cause de la situation de la vésicule un peu plus rapprochée de la ligne blanche.

Cette incision a l'inconvénient dans le cas de brièveté du canal cystique ou de fragilité des parois de rendre impossible la suture de la vésicule biliaire à ce niveau. Dans un cas de ce genre, l’opérateur a fermé sa première incision, et refait la laparatomie sur la tumeur (1).

L’incision transversale le long du rebord des fausses côtes, a été critiquée,

Les lèvres de la plaie sont difficiles à maintenir écartées au cours de l'opération et saignent beaucoup. Si on prolonge l’incision il y a danger d’éventration postopératoire à cause de la section ou de la désinsertion (Courvoisier) du muscle droit. L’incision en T ou en 7 donne beaucoup de jour en permettant de soulever et d’écarter une partie de la paroi.

Elle a les avantages et les inconvénients de la laparotomie verticale et de la laparotomie transversale.

Elle a été pratiquée de propos délibéré ou bien au cours de l'intervention pour donner du jour.

L'incision est faite et la tumeur découverte : y a-t-

il hydropisie de la vésicule et quelle en est la cause ?

(1) V. Voigt. obs. LXVIIT,

La présence à la place de la vésicule bien reconnaissable à sa forme et à sa coloration, d’une collection liquide plus ou moins volumineuse et tendue, à parois blanchâtres, fibreuses, à l’intérieur de laquelle on peut sentir des calculs, et surtout l’examen du canal cystique que l’on trouve arrondi, petit, dur, transformé en véritable cordon fibreux, dans tout ou partie de son trajet, ou bien où l'on reconnaît la présence de calculs enclavés dont le nombre, la forme et le volume peuvent présenter toutes les variétés, permet d'affirmer qu’il s’agit d’une hydropisie de la vésicule, d'origine angiocholitique ou calculeuse.

Cependant, même après cette découverte de la tumeur, on a quelquefois posé le diagnostic de kyste hydratique ou de rétention biliaire.

S'il s’agit d’un kyste hydatique, à moins qu'il ne soit développé dans la vésicule même, généralement on trouvera dans le voisinage de la tumeur une vésicule plus ou moins flétrie. Cependantles deux tumeurs peuvent coexister (1).

Dans le cas de rétention biliaire la poche a conservé la coloration de la vésicule et les parois sont plus minces.

Même l'incision de la tumeur et l’aspect du liquide ne peuvent quelquefois lever tous les doutes: nous

verrons en effet plus loin que l'analyse seule a fait

(1.) V. Terrillon obs. L.

— 47e distinguer de la bile, un liquide hydropique particulièrement coloré, ou du liquide de kyste hydatique

une sérosité claire et transparente comme de l’eau de roche.

Avant ou, de préférence, après cette incision qui permet de mobiliser plus facilement la tumeur en évacuant tout ou partie de son contenu, il faut explorer les voies biliaires et déterminer si possible le siège et la nature de l'obstacle.

En palpant les voies biliaires on sent soit un cordon dur, fibreux, soit une sorte de renflement dur, unique ou multiple, à la place du canal cystique, et la sonde introduite par la plaie vésiculaire butte contre un obstacle .infranchissable que la main exploratrice ne peut rapporter qu’à une lésion cicatricielle du conduit transformé en cordon fibreux, ou bien contre un corps dur, remplissant un de ces renflements du canal cystique, donnant même quelquefois une sensation de frottement caractéristique : l'obstacle est formé par un ou des calculs. |

Enfin la sonde peut ne pas s'engager dans le canal cystique soit que l'obstacle siège au niveau du col même de la vésicule, soit que le canal s’abouche latéralement et qu’on n’en puisse découvrir l’orifice.

Si après avoir évacué un liquide clair, on sent par la palpation les voies biliaires souples, et que la. sonde introduite par l’incision pénètre facilement jusqu’à

l’ampoule de Vater, s’il s’agit d'un malade ayant pré-

senté des troubles biliaires, il y a un cancer cause de rétention biliaire avec transformation plus ou moins complète du liquide et non hydropisie de la vésicule proprement dite.

Nous ne décrirons pas le manuel opératoire du cathétérisme des voies biliaires, procédé d’investigation aussi vieux que la chirurgie biliaire, proposé par J. L. Petit et Richter. — MM. Terrier et Dally en ont récemment fait l'objet d’un travail spécial (1).

Nous nous trouvons donc en présence d’une vésicule hydropique, et autant que permettent de l’affirmer l'exploration manuelle et le cathétérisme, il s’agit d’un canal cystique fermé par un rétrécissement cicatriciel ou par l’arrêt d’un calcul. ;

Dans les cas rares où une tumeur comprimait le canal cystique et produisait l’hydropisie c’est en général à cause de cette tumeur que l’on opérait ; en tout cas la première indication est de s'attaquer à la tumeur ; pour la suite de l'intervention on se guidera “d’après l’état des voies biliaires,

Rappelons qu'il s'agit d’une poche dont les parois sont résistantes, et d’un liquide non purulent.

Dans le premier cas: oblitération définitive du canal

cystique nous nous trouvons en face d'une vésicule

(1) Léonte (Ob. LXIV) se sert du liquide même de la poche

qu'il refoule vers l'intestin pour s’assurer de la perméabilité des voies biliaires.

CAM isolée des voies biliaires par un pédicule plein, c’est-àdire transformée en une sorte de tumeur kystique.

Cette tumeur est en général libre, nettement pédiculée, rarement adhérente ou munie d’un pédicule si court qu’elle est presque immobilisée.

On a le choix entre la cholécystostomie, la cholécystotomie, la cholécystentérostomie, ou enfin la cholécystectomie.

La cholécystostomie se fera de préférence en un temps, et l’incision avant la suture. à

On opérera en un temps pour éviter l'éclatement d'accidents entre les deux interventions, et on ouvrira la vésicule avant de la fixer, car l’ouverture de la vésicule permet le cathétérisme des voies biliaires et l’appréciation plus exacte de la disposition de l'obstacle et de sa nature. ;

La cholécystostomie dans le cas où la tumeur est libre et mobile semble n'avoir pas de grands avantages : on crée une fistule par où s’écoulera plus ou moins longtemps le liquide secrété par les parois du sac.

Ce sac que l’on a laissé en place peut par suite de l’oblitération voulue ou accidentelle de la fistule se fermer: la tumeur se reforme et donne lieu à tous les accidents que l’on a voulu éviter. Si la fistule reste perméable elle est en tous cas une gêne pour le malade, sans compter qu’elle peut être la porte d'entrée de quelque agent infectieux, et amener la formation d'un: foyer

purulent avec toutes ses conséquences.

os

En dehors de ces complications secondaires l'opération elle-même est longue, et la friabilité des parois peut la rendre impossible, ou en compromettre le ré-

sultat si les fils déchirent les lèvres de l'incision : la | tumeur se trouve alors ouverte dans le péritoine.

Enfin en créant cette adhérence de la vésicule aux parois abdominales on rend plus difficile une interventien radicale ultérieure.

Si la tumeur est adhérente, ou peu mobile,que l’on puisse difficilement atteindre le pédicule, la cholécystostomie tout en présentant les mêmes inconvénients aura pour elle l'impossibilité de faire une opération plus radicale. La vésicule se transformera peu à peuen un canal de plus en plus étroit, ou bien la cavité se comblera par bourgeonnement ; il faut surveiller les pansements pour éviter l'infection.

En tout cas cette opération n’est qu’un moyen palliatif, ayant pour but l'évacuation et non la suppression de la tumeur; ce n’est pas une opération radicale: les causes de la tumeur subsistent : oblitération du cystique et secrétion des parois.

Disons tout de suite pour n’y plus revenir que la cholécystostomie ayant pour but de créer une. fistule, les auteurs terminent souvent leurs observations par le mot « guérison » sans spécifier si la fistule a été oblitérée ou non. Pour nous il y a là un peu d'abus de langage, car le malade est bien guéri de la tumeur,

mais non de la fistule. À cause de cela la statistique

Le Ce Are

des cholécystostomies peut être regardée comme très

satisfaisante ou très peu satisfaisante selon qu’on se

contente du mot guérison avec le fait de la fistule per-

sistante, biliaire ou muqueuse, ou que l'on ne considère

comme guéri que le malade dont la fistule est parfai-: tement oblitérée.

La cholécystotomie à sutures perdues n'est pas non plus indiquée dans le cas de fermeture définitive du canal cystique. En effet la tumeur ne tarde pas à sereformer puisque nous savons qu'elle peut se développer en dehors de tout apport de bile, et toutes les complications de la vésicule hydropique sont à craindre et surtout la rupture au niveau des sutures. L’opération est donc formellement contrindiquée dans le cas d'imperméabilité définitive du canal cystique.

La cholécystentérostomie n'aurait ici pour résultat que d’aboucheravec l'intestin au moyen d'une opération longue et difficile une cavité close, isolée du courantdes matières inte:tinales, et qui deviendrait rapidement un foyer d'infection à moins que la fistule se rétrécissant peu à peu, s'oblitérât, et qu’ainsi la tumeur ne fût purement et simplement reconstitiée.

Reste la cholécystectomie.

Organe peu utile, la vésicule biliaire est devenueune tumeur liquide source possible d'accidents graves. Elle est séparée des voies biliaires par un pédicule parfaitement étanche. Si elle est libre et mobile la ligature

et la section du pédicule sont une opération tout aussi

TS

facile que la formation d’une fistule. Si elle est adhérente ou peu mobile, on peut essayer de l’isoler et de lier le canal. Si l'opération est impossible on a toujours la ressource de réséquer le plus possible du sac et de fixer le moignon ainsi formé à la paroi abdominale. La guérison sera en tout cas plus rapide après cette résection partielle que s’il faut attendre l’oblitération par bourgeonnement du sac entier.

Il n’y a pas une seule objection à faire à cette opération dans ce cas précis ; l’inutilité complète de l’organe, l’imperméabilité du moignon que consolide simplement la ligature, l’antisepsie au cours de l’intervention, la transformation fibreuse et non la gangrène du moignon, tout démontre que si elle est matériellement possible cette opération débarrasse l’organisme d’une tumeur douloureuse, foyer probable de suppuration.

Mais nous savons que dans la presque totalité des cas l'obstacle est formé par un ou des calculs.

Ici les indications opératoires varient avec le nombre et la situation des concrétions et surtout avec la possibilité ou non de les évacuer.

Le cathétérisme et l’exploration manuelle des voies biliaires donnent des renseignements sur la situation et le volume des pierres et deux cas se présentent.

Le calcul peut être refoulé par la sonde dans le cholédoque, ou ce qui est bien préférable ramené par les doigts, poussé vers la vésicule,et extrait. Sicesmoyens

échouent on peut essayer par des manœuvres trés di-

verses de broyer le calcul, soit avec une pince ou un & petit lithotripteur spécial introduit dans le canal, soit avec les doigts où une pince agissant à travers les parois du canal, soit enfin comme l'a conseillé Thornton en faisant éclater le calcul au moyen d'une fine aiguille. Les fragments du calcul évacués par l’incision de la vésicule, nous nous retrouvons en face d'un canal cystique libre.

Après l'échec de toutes ces tentatives. que le calcul soit trop volumineux ou trop dur, ou que le chirargien hésite à le broyer par des manœuvres externes qui forcément altéreront plus ou moins les parois du canal comprimées entre la pince et le calcul, on peut essayer d’inciser lecanal cystique, d'extraire le calcul, de refermer le canal et ici encore nous nous retrouvons en face d'un canal cystique libre.

Quant au calcul ou aux débris de pierre refoulés dans le cholédoque on les abandonne à eux-mêmes, ‘confiant qu'ils seront évacués par l'intestin. |

On a proposéde pratiquer la cholédochotomie, après quoi on referme et réduit le cholédoque.

Si le canal cystique est débarrassé des calculs qui l’obstruaient, si les voies biliaires sont intactes, si la vésicule est saine, il est assez peu utile de la supprimer, et on choisira la cholécytostomie, ou la cholécystotomie.

Si l’on a refoulé des calculs ou des débris de calculs

vers le cholédoque, ou bien si, avantl’intervention, des

attaques de jaunisse montrent que des concrétions.se

sont déjà engagées dans cette voie, la cholécystostomie doit être préférée.

La formation d'une fistule permet de surveillerdes

voies biliaires, jusqu’à ce que l'écoulement d’un peu

de bile par la plaie cutanée et l’absence de tout acci-

dent de rétention biliaire permettent de-conclure à la perméabilité des canaux cystique et cholédoque. ,

Si les voies biliaires et la vésicule sont absolument saines on peut tenter la cholécystotomie, soit en fixant la vésicule fermée à la paroi, soit en la réduisant après l'avoir suturée hermétiquement.

Mais ce procédé nesera indiqué que dans des cas bien rares, si nous nous souvenons de la fréquence des altérations des parois de la vésicule hydropique.

Si au contraire les parois de la vésicule sont épaissies, friables, si le liquide était tant soit peu troublé par des traînées de muücopus, si le canal cystique a été lésé par des tentatives d'extraction des calculs, äl semble que la cholécystectomie est l'opération de choix, à condition bien entendu que l’on n’abandonne aucun calcul dans les voies biliaires. En cas de doute la cholécystostomie est indiquée, et cela d'autant plus que l'on possède des observations où les concrétions se sont formées dans les voies biliaires intra ou extrahépatiques avant leur jonction avec le canal cystiuue pour constituer le cholédoque.

La possibilité de la formation des calculs dans les

de RE

| voies biliaires est pour Lawson Tait une’ contrindica- : tion formelle à la cholécystectomie dans tous les cas. Quant à la cholécystentérostomie nous n’en voyons

pas l'indication bien précise : ou bien le cholédoque est obstrué etil n'y a pas hydropisie, mais rétention, ou bien le canal cholédoque est libre et l'opération est inutile ax

Nous avons supposé jusqu’à -présent que l’on avait affaire, soit à un canal cystique définitivement fermé, soit à un canal cystique redevenu perméable par l’extraction du calcul.

Mais le cas de beaucoup le plus fréquent est celuici: une fois la vésicule découverte et évacuée, on ne peut extraire le ou les calculs, que l’on craigne de prolonger les tentatives de broiement, que l’on recule devant cette complication de l’opération qui serait la cysticotomie ou la cholédochotomie, même si ces interventions sont possibles, ou que le calcul échappe à l'examen ou à la prise des instruments.

Ici on ne peut tenter que la cholécystostomie ou la cholécystectomie. 4

La cholécystotomie exposerait à la reformation plus ou moins rapide de la tumeur, et la cholécystentomie aurait les mêmes inconvénients que dans le cas de transformation fibreuse du cañal cystique.

Si l’on peut jeter une ligature au-delà de la tumeur et que l’on puisse affirmer qu’il n’existe au-delà de

cette ligature, dans le canal hépatique ou dans le canal

PR tas" : cholédoque aucun calcul, s’il n'y a jamais eu d'accidents de rétention biliaire, la cholécystectomie a pour. elle d'être une opération radicale. ° rs è Mais il vaut beaucoup mieux pratiquer dans ce cas

la cholécystostomie, et dans un: très grand hoinbre

d'observations on verra que des calculs qui avaient

résisté à toutes les tentatives d'extraction, par leur volume ou leur nombre se sont spontanément évacués

* par la fistule cystico-cutanée. L'opération est peut-être / moins brillante maïs le éshibat en est autrement sûr. :

Lorsque la bile apparaissant à l'ouverture de la fistule semble démontrer la perméabilité du canal cystique, de même que la disparition ou l'absence de l’ictère permettent d'affirmer la perméabilité du cholédoque, on peut tenter le cathétérisme des canaux et s’il y a lieu oblitérer la fistule.

L’ennui qui résulte pour le malade de porter une fistule muqueuse, ou les inconvénients de fistule biliaire que l’on peut toujours tenter d’oblitérer, compensent bien le danger qu’il y à à intervenir mal à propos ou à s'abstenir. 3 : L'abstention laisse subsister la tumeur dont la rupture ou la transformation purulente sont un danger de mort. La

La colécystotomie, la cholécystentérostomie font courir au maladele risque d’uneintervention sérieuse, sans

supprimer la tumeur qui va se reformer plus ou moins

rapidement.

de

La cholecystectomie supprime bien la tumeur, mais

qu'un calcul soit oublié dans les voies biliaires on s’ex-

pose à de terribles accidents, soit de rétention biliaire, soit de perforation ou de rupture des canaux.

Langenbuch le promoteur de la cholécystectomie

raconte qu’il perdit un de ses malades pour avoir lié

le canal cystique en-deça d’un calcul.