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Ce pe siégeait entre la vésicule et le canal cholédoque, et six fois seulement le cholédoque était oblitéré, en même temps que le canal cystique ; une fois enfin c'était la tumeur elle-même ou le calcul causal qui comprimait le cholédoque, et la vésicule hydropique était devenue la cause de la rétention biliaire (1).
Comme la lithiase biliaire, l’hydropisie de la vésicule est plus fréquente chez la femme que chez l’homme, et chez l’adulte que chez l’enfant Presque toutes les observations que nous citons plus loin concernent des femmes de 20 à 60 ans. ;
La forme, le volume, le nombre des calculs fermant le canal cystique ont été décrits à propos d’un très grand nombre d'opérations ou d’autopsies. Nous ne pouvons noter ici que les circonstances qui favorisent cet arrêt, et leurs sièges de prédilection.
La vésicule, isolée des voies biliaires, auxquelles la rattache un canal étroit, sinueux, dont le calibre est encore diminué par des replis et des valvules plus ou moins compiètes, est dans la presque totalité des cas le lieu où se forment les calculs biliaires.
On comprend facilement comment un calcul ‘peut soit au niveau du col de la vésicule dans le bassinet, soit en pénétrant dans le canal cystique s’arrêter et
- déterminer une occlusion parfaite par son volume
ou par suite de l’irritation et de la contraction des pa-
(1) V. Courvoisier, obs. LXIT,
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rois dontil peut être l’origine même s’il est très petit(r).
On a admis que le calcul pouvait se former dans le canal cystique lui-même. #
Enfin un calcul formé dans les canaux ou Canalicules hépatiques peut être l’origine d’une tumeur hydropique de la vésicule en venant se fixer dans le canal cystique, où il est poussé par la bile refluant facilement.
‘dans ce conduit, et cela même si le cholédoque est absolument perméable.
Dans un certain nombre d'observations on ne constate qu’une sténose du canal cystique et pas trace de calcul. |
: Ici encore la lithiase biliaire est en cause,
Le calcul a pu être délogé et expulsé par les efforts de la vésicule ou la pression du liquide amassé dans la tumeur. \ À
son contact a plus ou moins irrité les parois, a même pu les ulcérer légèrement, et il s’est produit une angiocholite adhésive qui a fermé le passage.
Allons plus loin : pourquoi la même cause qui détermine dans la vésicule de la cholécystite, et la formation de calculs, ne produirait-elle pas une angiocholite au niveau du canal cystique, c'est-à-dire que ce qui est ici en jeu ce n’est pas la lithiase, mais la cause de la lithiase, l’altération de la bile ou des parois des,
voies biliaires par un agent pathogène, microbe sans
(1) V. Courvoisier. obs. LXII.
FENREIE ess
doute, déterminant avant la formation du calcul une irritation et une inflammation des parois dont l'origine échappe à l'examen superficiel, et dont le résultat est la sténose du canal, et Roth ne cite-t-il pas d’après Erdmann | un cas où on ne trouva pas d'autre lésion qu'un catarrhe de la muqueuse du canal cystique.
Les autres causes d’occlusion du canal cystique sont rares.
Dans le cas d’occlusion par cancer on peut avoir à faire à une tumeur petite, développée dans le canal cystique, Stokes cite un cas de tumeur fongueuse, Murchison un cas d’épithélioma. Ou bien il s'agit d’une eue du voisinage, de la face inférieure du foie, des ganglions du hile, du petit épiploon. Mais dans la moitié des cas où il y avait occlusion par cancer il y avait des calculs libres dans la vésicule ou en-. gagés dans les voies biliaires. On sait d’ailleurs combien fréquente est la coïncidence des deux affections calculeuse et cancéreuse du foie. |
D'autres tumeurs peuvent amener l’hydropisie de la vésicule par compression du canal cystique. Nous citons plus loin un cas parkystehydatique(r),un cas par abcès (2). Stokes rapporte un fait qui semble bien être une hydropisie de la vésicule: un anévrysme de l’artère
hépatique comprimait le canal cystique.
(1) V. Obs. Terrillon L.
(2) V. Obs. Lindner, X.
En général dans les cas de tumeur il Ÿ a a compres- | sion du cholédoque et par conséquent des phénomènes ee de rétention biliaire, bien que la vésicule puisse ne
. pas contenir autre chose qu’un liquide séreux -où muqueux, incolore, ayant tous les caractères du liquide | hydropique. Nous avons déjà noté cette forme de
tumeur liquide de la vésicule biliaire pour la distinguer ù de l’hydropisie. : He
Nous citons ici pour mémoire d’autres causes Pose sibles d’occlusion du canal cystique, mais sans en avoir trouvé d’ RUE ions. : polypes muqueux, ascaris lombricoïde (Kirkland), périhépatite ou péritonite circonscrite avec périangiocholite et brides ou adhérences cicatricielles, grossesse, kystes de l'ovaire, cuHots sanguins ou bouchons de mucus. É
Enfin Jacob, cité par Roth, rapporte un cas d'hydropisie de la vésicule à la-suite d’un coup. Ÿ a-t-il eu déplacement d’un calcul ignoré ou angiocholite catar-
rhale aiguë? L'auteur ne donne aucun détail.
a : SYMPTOMES L'hydropisie de la vésicule ‘biliaire n’est qu'un des nombreux accidents qui peuvent résulter de toutes les causes d’obstruction des voies biliaires.
Nous aurons donc affaire à deux ordres de symptômes : les uns dépendant de l'affection causale, les autres de la tumeur elle-même.
La fièvre quand elle existe, ce qui est rare, tient à une angiocholite, à un abcès du foie (Lindner), est peut-être d’origine réflexe comme dans le cas de Voigt, où le malade semblait atteint de péritonite suraiguë : on n’en trouva d'autre raison qu’une hydropisie de la vésicule. ; |
L'état général peut être mauvais, si l’on a affaire à une tumeur maligne, ou à une vieille lithiase.
L'anorexie, les vomissements allant jusqu’à l’hématémèse, la constipation souvent opiniatre, et à la suite un état saburral quelquefois très prononcé, l’amaigrissement, la faiblesse croissante du: sujet lui enlevant peu à peu tout moyen d’action, la pâleur des téguments, parfois un véritable état de cachexie, voilà autant de signes que nous relevons dans nos observations, pouvant attirer l'attention du côté du tube digestif,, mais ne constituant pas des symptômes de l'hydropisie de la vésicule.
L'ictère n’est pas la règle. Qu'il existe au moment
de l’examen, ou qu’on le retrouve dans les antécé-
mA durs
dents, il attirera Evidémbent l'attention du côté. du foie. Théoriquement on serait tenté d’écarter l'hypothèse d’hydropisie de la vésicule justement parce que l'ictère est 1 signe caractéristique de l'oblitération du cholédoque et non du canal cystique, mais on verra plus loin que dans presque un quart des observations l’auteur note, soit actuellement, soit dans les antécédents personnels du malade une jaunisse plus ou moins intense, sans que l’opération ou l'autopsie révèle la cause de la rétention biliaire due peut être à un peu de cholédocite. : .
Rappelons que dans une observation citée plus loin c'était latumeur hydropique elle-même, ou le gros calcul qui en était la cause qui comprimaient les voies biliaires (1).
Il faut d’ailleurs dans les cas d'ictère très léger ou de subictère examiner soigneusement le malade, pour éviter de prendre pour de la jaunisse une coloration
naturellement exagérée de la peau.
La présence possible de l'ictère dans les cas d'hydropisie de la vésicule nous explique comment on a pu trouver toutes les variétés de nuances et de composition des urines. Mais un examen rapide est insuffisant et nous trouverons plus-loin un cas où l’analyse
des urines très foncées montra qu’elles ne renfermaient
(1) V. Courvoisier, Obs. LXII.
nn
; pas trace des pigments biliaires qui semblaient y abon-
Es L
HR na, 4 Re
Ce que nous venons de voir à propos de l’ictère et.
de la coloration des urines nous dispense d’insister sur
les fèces qui, en général foncées, peuvent être pâles et argileuses dans un certain nombre de cas, et même
renfermer des calculs. L’ictère, la coloration des urines
et la pâleur des fèces peuvent encore survenir à titre
passager sans doùte sous l’ influence d’un spasme des
voies biliaires ; cela pote s'observer dans tous les cas
de coliques hépatique. ou d' angiocholite et en dehors
de toute occlusion permatente des voies Les Les hématémèse, les épistaxis, les mélœnas sont des accidents rares dans l’hdyropisie de la vésicule et
comme l'urticaire et l'œdème des membres inférieurs
sont des signes communs à trop d'affections hépatiques
pour faciliter le dianostic.
Test, par contre, un signe à peu près constant dans lhydropisie de la vésicule biliaire, c’est la douleur.
En interrogeant le malade on retrouve presque tou-
jours des cerises antérieures de coliques hépatiques.
Certains auteurs ont même posé en règle générale que les coïiques hépatiques les plus intenses étaient causées par l'arrêt d’un calcul au niveau du canal cystique, ce qui expliquerait l’absence fréquente de l’ictère au cours des crises le“ plus longues et les plus
douloureuses.
Lg .
Simple sersation de pesanteur au niveau du foie,
disparaissant et revenant sans que le malade en soit autrement tourmenté, ou bien douleur paroxystique, syncopale, pouvant tuer le malade sans que l’autopsie révèle aucune lésion mortelle, la colique hépatique se présente en général avec une marche et des symptômes si spéciaux que le diagnostic en est facile. |
Mais la douleur peut revêtir un caractère de continuité bien différent, et semble bien alors dépendre à la fois de la présence de la tumeur et de la persistance
de l'obstacle.
Le malade se plaint d’une gêne, de tiraillements au niveau du foie, ou, très souvent, de l'estomac, de ‘crampes pénibles, d’un point sensible localisé très nettement par lui en général dans l'hypochonde droit. Les efforts, la foie, les vomissements, la marche causent une vraie souffrance.
La douleur peut même être intolérable, s’irradier dans l’abdomen, les reins, le dos, les épaules, quelquesfois se généraliser tellement que le malade ne peut
plus dire où il souffre.
Les mouvements, les efforts qu'il craignait d’'a-. bord, lui sont devenus impossibles, il ne mange plus de peur de vomir, ne veut plus aller à la selle à cause de l'effort à faire; il gît dans son lit, inerte, criant dès qu’on le touche, se refusant à tout examen.
Si caractéristiques que soient ces douleurs elles
ne peuvent cependant pas emporter la conviction, et
ne peuvent que faciliter l'établissement du diagnostic après l’examen de la tumeur.
ES On comprend combien la palpation et la percussion de la région sont difficiles dans dértains cas, et combien il faut se méfier des résultats qu’elles donnent.
Dans les observations que nous citons plus loin on a opéré souvent sans avoir posé le diagnostic, dans deux cas la tumeur ayant échappé à tout examen, dans deux cas on n’a pu en apprécier les caractères, dans un cas enfin l’auteur ne parle que d’une tuméfac- . tion de la région. |
= En général le flanc droit ou plus justement l’hypo-
chondre droit du malade semble saillant, bombé, et la palpation révèle à ce niveau et un peu en dedans, vers la ligne blanche, l’existence d'une tumeur.
La percussion et la palpation du foie le montrent souvent augmenté de volume, ou bien un peu basculé en avant.
La tumeur est sensible et même douloureuse à la pression jusqu’à causer des vomissements et des syncopes ; rarement elle est parfaitement indolente et le malade se présente parce qu’il la voit grossir ou bien l’a découverte par hasard.
Elle est le plus souvent libre, mobile, en général de droite à gauche, quelquefois verticalement, et parfois si libre et si mobile que l’on peut en quelque sorte l’entourer avec les doigts et, si l’état des parois
abdominales le permet, sentir au niveau de la partie
supérieure et effilée une sorte de cordon : ou | de pédi-
LS
cule la rattachant. à. Ta ce. inférieure du foie.
Fa: partie supérieure renflée est aussi Ja plus. 0e
bile. Cependant en dehors de tout signe d'inflamma-
tion on a trouvé la tumeur adhérente à la HT ou aux
organes voisins. Re NE CAT Un
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Sa consistance est rénitente, dure, élastique, plutôt
que fluctuante dans a plupart des observations.
1 surface semble lisse, rarement bosselée.
La tumeur suit les mouvements respiratoires mais cé
signe n'est pas constant La percussion donne un son mat, plus ou moins
absolu, et cette matité est continue avec celle du foie,
Cependant, dans un cas resté classique, Lawson Tait :
crut à une tumeur indépendante de la glande hépati- 2e
que à cause de la présence entre la vésicule distendue
et la face inférieure du viscère d’une anse intestinale.
sonore à la percussion. :
Le volume de la vésicule hydropique à été comparé
à celui de la vésicule normale, d'un œuf d’oie, d’une
noix de coco; on a même pris la vésicule distendue pour -
une ascite : mais les termes de comparaison de beaucoup les plus fréquents sont le poing d’un adulte ou une tête de fœtus ou d’enfant. ve Ces appréciations faites avant l'ouverture du ventre sont bien souvent démenties par l’examen direct ; tout dépend beaucoup du degré de mobilité que présentait
la tumeur offrant une très petite partie de sa surface à
l'examen, ou au contraire se laissant pour ainsi dire prendre daus la main. ?
Cette tumeur peut encore causer des troubles plus ou moins sérieux par son volume en comprimant (1) ou déplaçant des organes voisins, ou même si elle est petite et très douloureuse déterminer des crises de dyspnée et des syncopes sans doute d’origine réflexe.
Mais celà est encore un ensemble de signe insuffisant et peut s’observer dans presque tous les cas de tumeur de l’abdomen.
La ponction de la tumeur donne des résultats nuls ou incomplets, et est rejetée par un très grand nombre d'auteurs.
Reste la laparotomie exploratrice qui seule permet d'affirmer l'existence de l'hydropisie de la vésicule
biliaire.
(1). Lava. Compression du colon par une V. B. hydropique. Gaz. med. Torino. 1892.
