C. Etude histologique personnelle

1) Cas observés a) Hyperplasie adénomateuse diffuse généralisée

Nous disposons de deux cas seulement #d’hypertrophie mammaire essentiell> de la jeune fille. Le premier, typique, concerre une fillette de 13 ans, dont l’histoire clinique a déjà été exposée par Montant (in Mémoires de l’Acad. de Chir., t. 69, 1943, p. 307). Le second, une fillette indigène de la province de Constantine, de 13 ans également, dont l'hypertrophie unilatérale avait été baptisée «sarcome» lors de l'opé-

ration.

oise r

In revanche, nous décrirons ici une lésion commune à 75 prélèvements, opérés par autant de médecins, sur la glande masculine, et envoyés, au cours des 20 dernières années, à l'Institut d'Anatomie pathologique de Strasbourg. Nous ne disposons pas de l'observation clinique, même sommaire, de ces affections. Les descriptions macroscopiques des fragments reçus nous font également défaut.

L'âge de nos patients nous permet de former, de façon très arbitraire, deux groupes de cas : le premier comprend 28 prélèvements, opérés chez des patients de 9 à 35 ans (âge moyen 22 ans); le second, 32 prélèvements chez des patients de 40 à 77 ans (âg'e moyen 59 ans). Un autre mode de classification nous fait constater que 43 % de nos patients sont Âgés de moins de 30 ans, tandis que 80 % ont plus de 40 ans.

Le diagnostic de gynécomastie a été posé 12 fois seulement ; 10 fois le clinicien parle de «mastite chronique» ou «subaiguë»; 41 cas enfin sont considérés comme «tumeur » — tuméfaction. grosseur, induration, adénofibrome, cancer.

24 chiniciens ont précisé de quel côté siégeait la lésion ; une seule fois bilatérale, elle semble manifester une prédilection pour la mamelle gauche : 17 cas, contre 6 seulement à droite. Nous nous bornons ici à constater cette curieuse asymétrie, dont nous reparlerons plus loin (chap. III, p. 36).

b) Hyperplasie adénomateuse diffuse parcellaire

Nous en avons retrouvé 19 cas dans les archives de l'Institut de Strasbourg.

Nous connaissons l’âge de 14 de ces patientes. 8 fois le prélèvement a été effectué entre 12 ‘et 25 ans : 11 fois, entre 32 et 48 ans. L'âge moyen de chacun de ces groupes correspond : le premier, au début (17 ans), le second à la fin (39 ans) de la maturité sexuelle de la femme.

Quant au diagnostic, le clinicien suspecte deux fois une mastite chronique sclérokystique, six fois un adénome, et 11 fois une «tumeur», sans préciser.

2) Aspect général

Examinons d’abord une coupe prélevée en plein centre de l'un de nos cas d'hyperplasie généralisée.

À l'œil nu, nous distinguons une plage de tissu uniforme, orange, semé d'un très grand nombre de petites formations bleuâtres, tubulaires.

Un faible grossissement microscopique nous révèle les caractères principaux de la lésion :

sr 100 —

Elle est constituée, d’abord, par un nombre considérable de tubes ép'théliaux, ramifiés à l'infini. Plus rien ne permet de reconnaître la disposition régulière des canaux de la glande normale ; nous ne retrouvons plus aucune systématisation Llobaire, à partir d'un galactophore principal, plus aucune Llobulation, en grappe, des canaux de petite taille. Les tubes épithéliaux ont subi une prolifération totalement désordonnée.

D'autre part, la prolifération de ces tubes est accompagnée par une prolifération conjonct've, tout aussi abondante, qui produit autour de chacun d'eux une gaine, épaisse, mais assez lâche ; ces gaînes sont reliées entre elles par un tissu conjonctif plus fibreux, qui confère à l’ensemble de la lésion son aspect homogène.

Enfin, nous constatons l’absence de tissu adipeux, totale, au moins au centre de la lésion.

Si ces caractères peuvent faire confondre, à première vue, l'hyperplasie adénomateuse avec l’adénofibrome tubuleux, l'étude des Limites de l'affection écarte toute méprise.

Prenons une coupe prélevée à la périphérie de la lésion : à l’œil nu, nous distinguons déjà l'absence de toute «capsule » fibreuse, de toute limite tranchée entre la plage d’hyperplasie et les tissus où elle se développe.

Le riicroscope nous montre que la prolifération tubulaire s'arrête progressivement : ses ranufications, moins nombreuses, s'éloignent les unes des autres. Leurs manchons conjonctifs, plus minces, sont peu à peu séparés par des prolongements du tissu adipeux qui s'étend, normal, au-delà de la lésion. Nulle part. nous ne trouvons aucun signe de «compression», ou de refoulement des tissus environnants. La fransition entre la plage d’hyperplasie et l'atmosphère » périglandulaire est donc absolument progressive. L'hyperplasie reste foujours diffuse.

Signalons encore que la lésion reste toujours séparée du revêtement cutané et de la musculature thoracique par une bande de tissu adipeux normal.

Quant à la /orme parcellaire de l'hyperplasie adénomateuse diffuse, elle est constituée par des plages, peu étendues, ovalaires ou allongées, dont les caractères sont ceux-là mêmes que nous venons de décrire.

Précisons cependant ses rapports avec le reste de la glande mammaire. On la rencontre souvent au milieu d’un lobe glandulaire sain, dont elle ne trouble que localement la disposition lobulaire régulière.

Mais nous l’avons également rencontrée dans une mamelle atteinte de mastite chronique sclérokystique. Les deux sortes de lésions coexistent alors, sans que l’on note aucune relatïon entre elles. Leurs caractères distinctifs restent bien tranchés. L'homogénéité de l'hyperplasie adénomateuse s'oppose, de facon manifeste, au grand polymorphisme des diverses manifestations de la mastite chronique dont nous rappellerons les principales : sclérose plus dense ; grande variété de dimension des tubes épithéliaux, souvent kystiques ; atrophies, métaplasies, et hyperplasies diverses de leur revêtement épithélial ; manifestations inflammatoires éventuelles, enfin.

Ces caractères généraux maintenant fixés, passons à une étude plus approfondie des divers constituants de l’hyperplasie adénomateuse diffuse.

8) Tissu épithélial

Sa prolifération considérable, sous forme de éubes ramiliés à l'extrême, constitue à notre avis le phénomène principal de l’hyperplasie adénomateuse diffuse, dont il explique, à lui seul, le mode de développement.

Sur l’ensemble de chaque coupe, la répartition de ces ramifications tubulaires reste toujours frès régulière ; leur arborisation semble s'être opérée sans heurts, partout de facon identique ; la croissance du tissu conjonctif, qui prolifère en même temps qu'elles, en les engaïînant individuellement, tend à les écarter les unes des autres : d’où il résulte qu'elles peuvent être assez clairsemées, bien qu’elles soient nombreuses.

En quelques endroits de la périphérie, cependant — et chez la femme uniquement —— certains tubes en voie de ramification rapide forment de petits groupes qui rappellent, de loin, les lobules de la glande normale. Puis, la prolifération, se complétant, l’uniformité s'établit.

Dirigés dans tous {es sens, ces tubes épithéliaux, de calibre assez uniforme sur chaque coupe, présentent sur la tranche de section les formes les plus capricieuses. Mais rulle part ils ne forment de kyste : cette absence de formations kystiques est certainement un caractère important de la lésion.

Notons encore que cette prolifération tubulaire, chez l’aomme, semble, en général, un peu moins abondante que chez la femme.

LEMGIQREESE

Quant au revêtement épithélial de ces tubes, il est du type galactophore pur : une couche interne de cellules cylindriques, bäsophiles, repose sur une ou deux assises de cellules cubiques, claires, légèrement acidophiles. Cerclant cet édifice, une mince couche de myofibrilles sépare les cellules épithéliales de [eur assise hyaline : la basale.

Structure typique, donc ; mais en plusieurs endroits, ce revêtement est Ie siège d’une hyperplasie intracanaliculaire. Les cellules cylindriques, tassées les unes contre les autres, s’allongent, se superposent même, et forment par places des plissements, des pseudopapilles (dépourvues de stroma conjonctif) à l'intérieur des tubes glandulaires. D'où l'aspect souvent festonné, «en guirlandes», de leur lumière. C'est à cette même prolifération que l’on peut attribuer la légère dilatation de certains de ces canaux ; le contour festonné, à épithé- lium haut, de la figure ainsi formée, la différencie du kyste de la mastite chronique sclérokystique, à contour circulaire et épithélium aplati. Signalons enfin quelques cas où le revêtement myoépithélial de quelques canaux semble, lui aussi, Ayperplasié.

Comment se ferminent ces tubes épithéliaux ? La plupart, en cul-de-sac, sont borgnes.

Mais, chez la femme, dans un tiers environ de nos cas, nous avons constaté, à l’extrémité de quelques canaux, un net renflement alvéolaire. Ces alvéoles sont rares, dispersés. En tout cas, ils ne sont jamais disposés en lobules.

Parfois, leur revêtement est typique : la lumière, étroite, est bordée par une couche de cellules pyramidales, à chromaticité indécise ; cette couche est entourée elle-même par quelques cellules myoépithéliales, que borde une basale peu distincte.

Mais la majorité de ces alvéoles, plus volumineux que ceux de la glande normale, sont bordés par une couche de cellules nettement cylindriques, basophiles, dont la membrane apicale bombe un peu dans la lumière alvéolaire.

Pour terminer, notons que nous n’avons jamais observé de signes quelconques de sécrétion épithéliale, dans les glandes hyperplasiées. Tout au plus avons-nous rencontré, parfois, de rares débris épithéliaux desquamés dans les lumières canaliculaires,

PO) EEE 4) Tissu eonjonetif

Sa prolifération va de pair avec la prolifération des tubes glanduliaires ; ces tissus s'adaptent l’un à l’autre, harmonieusement, tout en restant distincts, séparés par une basale.

Sans que l’on puisse attribuer à l'un de ces tissus une véritable suprématie sur l’autre, il nous semble pourtant que le tisst conjonctif, dans sa croissance, suit le développement du tissu épithéliai. Ce dernier semble jouer un rôle directeur dans l'organogenèse de l'hyperplasie adénomateuse diffuse.

En effet, dans les cas où la croissance épithéliale est lente, nous voyons le tissu conjonctif enchÂsser chaque tube épithélial d'un manchon individuel, formé de fibres minces ; ces manchons sont réunis par un tissu conjonctif plus mûr, aux fibres épaisses, parfois sclérosées.

Au contraire, si la ramification tubulaire s'effectue plus rapidement, plusieurs tubes néoformés sont entourés d’un manchon commun, qui n'a pas le temps de se diviser.

Enfin, dans les cas d’hyperplasie {rès rapide, tous les tubes néoformés baignent dans une «atmosphère» conjonctive jeune, non individualisée en manchons péricanaliculaires.

Ce tissu conjonctif jeune, particulièrement homogène, est constitué par des fibres très minces, pâles, rangées en faisceaux ondulants, qui forment le plus souvent des cercles concentriques autour des tubes épithéliaux. Entre ces faisceaux sont disposées de nombreuses cellules rameuses, claires, dont le noyau, fortement coloré par les substances basiques, est allongé en fuseau dans le sens des fibres qui l'entourent. Signalons également la présence de quelques lymphocytes.

A mesure que l’on s'éloigne de la limite épithéliale, le tissu conjonctif se différencie ; toujours plus pauvre en cellules rameuses, ses fibres s’épaississent progressivement : leurs faisceaux se croisent dans toutes les directions ; elles se colorent nettement au safran ; parfois même, elles s’hyalinisent; nous avons également constaté quelques plages de sclérose.

Nous voyons par là que le tissu conjonctif, dans l’hyperplasie adénomateuse diffuse, est susceptible de revêtir des aspects fort divers. Maïs, sur toute l'étendue d'une même coupe, il présente toujours /4 même évolution.

Enfin, signalons que, chez l'Aomme, le tissu conjonctif paraît plus développé que chez la femme : illusion, à notre avis, causée par la moindre prolifération tubulaire de la glande masculine, |

5) Tissu adipeux

Nous ne nous étendrons pas sur la description des vésicules adipeuses qui parsèment nos coupes.

Constatons simplement leur quasi-disparition, surtout au centre de la lésion. Elles subsistent, au contraire, à la périphérie, sous forme de grappes, d'’îlots, qui, peu à peu s’unissent en formant la limite diffuse de l’hyperplasie adénomateuse.

Quelques cas, cependant, les montrent plus, abondantes, sur toute l'étendue de la lésion (parcellaire). L'aspect très jeune du tissu conjonctif, dans ces cas, nous fait penser qu'il s’agit d’hyperplasie adénomateuse au début de sa formation ; la croissance conjonctive semble ne pas avoir encore eu le temps de «combler les vides», entre chaque ramification tubulaire.

La persistance du tissu adipeux, entre les portions de l’hyperplasie, sans aucune capsule ni limite quelconque, témoigne simplement du caractère diffus du processus.

G) Vascularisation et innervation

L'hyperplasie du tissu conjonctif, décrite plus haut, s’accompagne tout naturellement d’une forte augmentation de sa vascularisation — en particulier dans les manchons péricanaliculaires, où siège le tissu conjonctif le moins évolué.

Nulle part nous n'avons découvert de formations vascu-

laires pathologiques.

L'innervation, elle, semble indépendante de la lésion ; nous n'avons constaté aucune variation dans le nombre ou la disposition des filets nerveux rencontrés sur nos coupes.

Une fois seulement, nous avons pu observer un nombre considérable de corpuscules de Vater-Pacini *, dans le tissu conjonctif jeune de l’une de nos hypertrophies mammaires de la jeune fille.

* Rappelons deux cas analogues, chez l’homme, signalés par Auger (64) et Takahata (120).