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accidents qu'il occasionne. Ce symptôme c’est l'hypertension artérielle, nous le retrouverons dans toutes nos observations.

Ballantyne (1), le premier, en Angleterre, constate et rapporte dans trois observations d’éclampsie tous les caractères d’une tension artérielle élevée.

Vinay (2), lui aussi, dans son traité des maladies de la grossesse attire l’attention sur ces phénomènes.

Mais ce sont surtout les travaux de Vaquez et Nobecourt (3), confirmés plus tard par de nombreux auteurs français ou étrangers qui ont bien mis en lumière toute l'importance de l'étude de la tension artérielle pour prévoir l'apparition de l’éclampsie et pour suivre son évolution clinique.

Les recherches de Saratoff (4), Queirel et Raynaud (5), Pinard (6) en France, Wiesner, Kroenig, Zweifel en Allemagne ont pleinement confirmé les conclusions de la communication de Vaquez et Nobecourt à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, en janvier 1897.

Seul, Schroeder a prétendu avoir toujours constaté, au contraire, une hypotension manifeste au cours des accés éclamptiques.

Plus tard, Vaquez (7), revenant sur la question, affirme ses conclusions premières et maintient que l'hypertension artérielle accompagne constamment et nécessairement

(1) Ballantyne cité par Chirié, Edimbourg, med. S. 1007 (mai 1885).

(2) Vinay, Maladies de la grossesse (1894, p. 446).

(3) Vaquez et Nobecourt, Société Médicale des Hôpitaux (27 janvier 1897).

(4) Saratoff (Thèse de Paris, 1898).

(5) Queirel et Raynaud, XIIIe Congrès de Médecine (Paris, 1900).

(6) Pinard, Annales de Gynécologie (août 1900, p. 64).

(7) Eclampsie et tension artérielle (Semaine Médicale, 13 mars 1907).

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l’&clampie ; elle marche avec elle comme l’ombre avec le corps ; précédant les accès convulsifs, elle permet de prévoir leur imminence en dehors des autres syndromes prodromiques qui peuvent manquer ou passer inaperçus.

Sans entrer dans le détail de la symptômatologie de l’&clampsie — ce qui serait sortir du cadre que nous nous sommes tracés — nous dirons seulement qu’on peut distinguer trois périodes :

1° Une période d’invasion au cours de laquelle se manifestent des symptômes caractéristiques très nets, dont l'intensité est cependant variable suivant les sujets. C'est celle, avons-nous vu, qui correspond à la période d’éclampsisme de Bar ;

2° Une période convulsive avec convulsions cloniques puis toniques, qui peuvent constituer une sorte d’état de mal ;

3° Une période stertoreuse ou de coma.

Au cours de la premiére période caractérisée cliniquement par des troubles généraux parmi lesquels une céphalée tenace, une sensation pénible de barre épigastrique, des troubles de la vue, etc., l’oscillometre accuse déja une tension artérielle élevée. Une tension artérielle élevée se rencontrant chez une femme enceinte ou accouchée, à quelque époque que ce soit, doit faire craindre des accidents graves, même à une date relativement éloi-

gnée de l’accouchement (1).

(1) Vaquez rapporte à la Société d’Obstétrique de Paris, en 1906, une observation dans laquelle les crises d’éclampsie ne se manifesterent qu’un mois aprés l’accouchement ; plus récemment, Legaigneur, dans les Archives mensuelles d'Obstétrique d'Angers, a rapporté une observation d’éclampsie survenue au quatorziéme jour des suites de couches (3 crises en 2 heures). Archives mens. d’Obst. (Angers, 20 mai 1913).

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Ce danger des convulsions éclamptiques est encore exagéré par l'existence de l’albuminurie gravidique ; pour qu'elles éclatent, il suffit, souvent, d’une augmentation de la tension maxima limitée à deux ou trois centimètres. ~ Mais si l'hypertension est la règle au cours de la première période de la maladie, le taux de la tension est variable, suivant les différentes malades.

Quelquefois, comme dans notre observation (854 S ID) une poussée brusque d’hypertension provoque, pour ainsi dire, le déclanchement des crises convulsives ; chez cette malade admise en plein travail dans le service, l’examen clinique ne semblait de prime abord rien faire suspecter d’anormal. Pas de bruit de galop, ni d’éclat aortique ; lexistence seule de prodromes prémonitoires nous incitèrent à mesurer la tension artérielle ; elle s’élevait a 27-17, hypertension considérable qui provoqua, une demi-heure après une crise d’éclampsie. Grâce au traitement énergique immédiatement institué, cette crise fut unique et il est à prévoir que si, chez cette femme, la tension artérielle avait été prise quelques jours avant et un régime prophylactique prescrit, elle n’aurait pas présenté d'accident.

Un fait constant semble découler des quelques observations qui suivent, fait qui confirme d’ailleurs les conclusions des classiques : hypertension précède la crise: hypertension variable avec chaque individu qui porte à la fois sur la tension maxima et sur la tension minima.

Le plus souvent, la tension ne s’élève que de quelques centimètres avant les crises. Les tensions très élevées 25- 27 ne se rencontrent, en général, que chez des malades qui,. en dehors de toute grossesse sont hypertendues ou qui, comme notre malade précitée, sont en pleine période

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de travail et, par conséquent, présentent déja une hypertension physiologique notable, hypertension d’effort (1).

Au cours des premiers symptômes caractéristiques de l’éclampsie, si la tension s’élève encore, une crise convulsive se déclare ; tous les muscles se raidissent, les poings sont fermés, la bouche remplie d’écume, la langue est projetée au dehors et serrée entre les arcades dentaires. Pendant cette période de convulsions toniques qui dure peu de temps, il est encore quelquefois facile de mesurer la tension artérielle, nous l’avons trouvée toutes les fois où nous avons pu la prendre, encore plus élevée que dans la période précédente, l'élévation portant à la fois sur la tension systolique et sur la tension diastolique.

Aux convulsions toniques font suite les convulsions cloniques ; la malade s’agite, le tronc et les membres sont alors animés de mouvements désordonnés et brusques qui rendent toute mesure impossible.

Puis, peu à peu, cette agitation se calme, les mouvements sont moins brusques, la respiration devient plus régulière et bruyante ; la malade reste plongée dans le coma, coma qui sépare deux crises successives ou qui se prolonge quelques heures et souvent même quelques jours après la dernière.

Après chaque crise, pendant la période de calme qui lui succède, on constate que la tension baisse et redevient, à peu près, ce qu'elle était avant que la crise ne se déclare pour remonter, progressivement, à chaque nouvel accès convulsif.

Cependant cette règle peut subir des modifications, lorsque les crises se succèdent nombreuses et rapprochées ; dans ce cas la mesure de l’hypertension évaluée

(1) Notre observation (XVIII, 1447, S. II) fait exception à cette règle.

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dans les périodes intercalaires des crises aurait une tendance marquée à l'ascension progressive de telle sorte que, finalement après la dernière crise le taux de la tension peut avoir dépassé notablement celui qui marquait la première et se maintenir ainsi sans grandes variations pendant les premières heures ou les premiers jours de la convalescence. -

La courbe qui représenterait la tension arterielle au moment de la période d’état, de la période d’excitation cérébrale de la maladie, constituerait un plateau assez élevé au-dessus de laxe des abcisses avec des clochers de distance en distance correspondant aux crises convulsives.

Lorsque l’évolution de la maladie est favorable, la tension reste élevée pendant quelques jours puis baisse progressivement. Dans certains cas (Observ. 891, S. I), on voit une chute brusque de la tension qui élevée encore redevient subitement à la normale et s'y maintient en même temps que l’on constate une débâcle urinaire (cinq litres dans les vingt-quatre heures) qui constitue pour l'organisme une véritable décharge toxique.

Le plus souvent après disparition des crises convulsives, la tension s’abaisse régulièrement, présente quelques oscillations dans les jours qui suivent et, au bout de cing à six jours environ elle a repris graduellement sa valeur normale. A signaler l'influence favorable du travail spontané au cours de l’éclampsie gravidique, avec expulsion rapide du fœtus sur la marche de l’&clampsie (fait reconnu depuis longtemps par tous les auteurs) et spécialement sur la tension artérielle. Si l’éclampsie survient au cours du travail ou du post partum, sous l’action d’un traitement énergique la tension s’abaisse plus rapidement.

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Dans les cas d’éclampsie gravidique entrainant la mort du foetus, sans favoriser son expulsion au cours des crises, il peut y avoir une marche de la tension légérement différente. Au début de la convalescence la tension s’abaisse régulièrement et peut même redevenir normale. Tout retour d’hypertension non justifiée par des troubles pathologiques, est, comme l’a montré M. le Professeur Rouvier, un indice de travail prochain, permettant de diagnostiquer, jusqu'à quarante-huit heures d'avance, l'expulsion fœtale (Observ. 782, S. IT).

« Quand des poussées hypertensives alternent avec des « rémissions de plusieurs heures elles ont la même signi- « fication mais le travail d'expulsion fœtale peut ne se « manifester que quatre ou cing jours après » (1) (P° Rouvier).

En résumé, l'hypertension est la compagne régulière des accès éclamptiques ; elle peut précéder longtemps l'attaque ou survenir avec elle, quand la crise est déchainée on rencontre des écarts de plusieurs centimètres qui doivent faire craindre le retour et la gravité des accès. La malade n'est à l'abri de tout accident que lorsque l'amélioration graduelle de létat général coincide avec un abaissement sensible et progressif de la tension qui généralement mettra pusieurs jours à récupérer sa moyenne normale.

Deux de nos observations paraissent en désaccord avec ces conclusions, et se rapprocher au contraire des deux cas d’éclampsie, sans modification de la pression artérieHe que Chirié cite dans sa thèse (2).

(1) Pr Rouvier, Enseignement oral à la Maternité d'Alger, leçon du 15 avril 1914.

(2) Chirié (Thèse de Paris, 1907, p. 27).

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L'une de nos malades O. Ther. primipare (observation 738 S. II) de 14 ans, de constitution faible anémiée par sa grossesse, n’ayant jamais présenté d’albumine dans ses urines, est prise, au milieu des phénoménes d’un travail laborieux, d'accidents convulsifs. Six crises qui ne cédèrent qu'à l'administration de 4 centigr. 5 de morphine. La première tension artérielle (12-8) ne put être prise que 8 heures après la dernière crise, c’est pourquoi it est bien difficile d'affirmer que l'hypertension n'a pas accompagné les crises, d'autant plus que les tensions n’ont été prises qu'après les injections de morphine dont l'influence hypotensive est indiscutable.

L'autre, E. J..., âgée de 26 ans (Observ. 1457, S. ID, est amenée à l’höpital dans le coma, la première tension artérielle mesurée dans le service fut 14-8. Une ponction lombaire faite quelques heures après montra un liquide rouge vif et l'épreuve des trois tubes fut positive ; le diagnostic d’hemorragie cérébrale s'impose chez cette malade. Ce diagnostic implique presque nécessairement l’idée d’une hypertension artérielle considérable suffisante pour déterminer une rupture vasculaire ayant existé avant son entrée à l’hôpital.

Notons, en passant, que la ponction lombaire, si utile dans l’éclampsie non comme moyen de traitement, mais pour dépister les lésions des centres nerveux, doit faire porter, (si elle donne issue à un liquide hypertendu et rosé) un pronostic presque toujours fatal.

L’hypertension s’installe progressivement chez la femme enceinte, et, dans les premiers jours, elle s’accompagne d’une élimination considérable d'urine : polyurie claire, pollakiurie nocturne (les malades se lèvent plusieurs fois dans la nuit pour uriner). Puis, lorsque le degré d'intoxication de l'organisme atteint son maxi-

mum ; la tension va en croissant pendant que le taux des urines au contraire s’abaisse. C’est ainsi que pendant les crises nous avons toujours constaté des urines rares, hautes en couleur, de densité plus élevée. Dans ces urines on remarque la présence d’une certaine quantité d’albumine. Cette albuminurie est secondaire indépendante de toute lésion rénale. Sa quantité est variable et ne présente aucun rapport avec la tension artérielle, c'est ainsi que dans un cas nous trouvons 8 gr. d’albumine avec une tension maximum qui atteint 20-22 dans un autre 14 grammes avec une tension de 1g (1).

Dans la majorité des cas, au bout des 8 à ro jours qui suivent la période d’état de la maladie, la tension a repris sa valeur normale, les urines sont abondantes, claires et l’albumine y a complètement disparu. Si la tension reste relativement élevée et si l’albumine persiste, c’est que le rein a été touché par une lésion antérieure à la grossesse qui devra faire l’objet d’un traitement médical particulier.

Aujourd'hui, surtout depuis Vaquez, tous les auteurs sont d’accord pour dire que : l'étude de la tension artérielle chez la femme enceinte ou accouchée est indispensable ; au moins autant, si ce n’est plus, que l’analyse de ses urines ; on ne saurait trop répéter avec Vaquez (2) : « On a vu des crises convulsives apparaître chez des ‘ femmes qui n'avaient pas encore d’albumine dans leurs « urines nous prétendons qu’on n’en pourra pas voir chez « des femmes dont la pression artérielle se sera jusque « là maintenue dans les limites normales. C’est le sphyg-

(1) L’albuminurie au cours de l’éclampsie n’est qu’une manifestation clinique de l’intoxication gravidique ; son origine est souvent complexe et variable, elle ne parait pas devoir dépendre de l'hypertension artérielle.

(2) Vaquez, Semaine Médicale (13 mars 1907).

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« momanomètre à la main qu’on saura le plus souvent « prévoir l’éclampsie et en fixer le pronostic ».

Mais il faut bien faire remarquer que dans l’éclampsie c'est la marche, l’évolution de la tension qui fixera le pronostic plutôt que le chiffre de la pression artérielle elle-même, on devra, de plus, c’est ce qu'il est important de ne pas oublier, tenir compte aussi et en même temps des autres facteurs de pronostic. Il est évident que les modifications de l’état général, du facies, de la diurèse qui doivent suivre la marche de la tension doivent aussi entrer en ligne de compte. La constatation simplement d’une tension artérielle basse pourrait faire porter un pronostic bon dans des cas ou les crises hypertensives auraient déjà produit des lésions irréparables, comme celles qui accompagnent si souvent l’éclampsie et que nous nous proposons d'étudier dans un prochain chapitre (hémorragie cérébrale par exemple).

Dans certains cas douteux, au début des accidents convulsifs apparaissant chez une femme enceinte, la mesure de la tension permettra, quelquefois, de faire un diagnostic différentiel entre une crise d’éclampsie ou d’epilepsie essentielle. On sait en effet, aujourd’hui, après les recherches de Feré, Laudry et Foy, que l’épilepsie essentielle ne s'accompagne jamais d’hypertension notable, elle n’est qu’une expression momentanée d’un état d’irritation ou d’hypersensibilité de l'écorce cérébrale.