CHAPITRE IV

Accidents et Lésions dus a l'Hypertension artérielle au cours de l’Eclampsie puerpérale

L’hypertension artérielle, au cours de l’&clampsie puerpérale, se traduit tout d’abord : cliniquement, par certaines modifications du pouls et quelques signes stéthoscopiques, du côté du cœur. Mais ici, comme dans toutes les autres affections, seule, la mesure exacte de la pression artérielle nous rendra compte du degré de cette hypertension.

Au palper de la radiale, le pouls des éclamptiques nous a toujours paru dur, bondissant, tendu, offrant une résistance toute spéciale à l’écrasement.

Chez nos malades, nous avons souvent constaté, au cœur, un éclat particulier du second bruit, maximum au foyer aortique. Cependant, nous n'avons jamais nettement remarqué, même chez les rares malades que nous avons vu succomber au cours de la maladie, d’hypertrophie du ventricule gauche avec déviation de la pointe du cœur, ni le bruit de galop ou le dédoublement du premier bruit (Potain), qui en sont souvent la conséquence, et qui ont été retrouvés chez beaucoup d’éclamptiques.

Ces modifications du cœur nous paraissent devoir être mises sur le compte d’hypertension durable, permanente, et n’en être qu'une conséquence assez éloignée.

Au contraire, les signes subjectifs que l’on rencontre

el, que l'on doit mettre sur le compte de Vhypertension artérielle, sont plus nombreux et aussi beaucoup plus fréquents. Nous ne voulons, d’ailleurs, que les signaler sans nous y arrêter trop longuement.

La céphalée est le symptôme le plus précoce qui accompagne d’ailleurs aussi toutes les hypertensions artérielles paroxystiques et permanentes, et que l'on retrouve invariablement dans toutes les intoxications et infections. Elle survient, en général, de très bonne heure ; c'est même, souvent, le premier symptôme douloureux qu’accusent les femmes dans la première période : période d’invasion de l’éclampsie.

Elle se localise au niveau de la region frontale ou de la région occipitale. C’est une céphalée tenace, persistant méme au cours d’une grande partie de la nuit, et se traduisant quelques fois par des battements, des ébranlements systoliques intra-craniens. Elle s'exagère, au moindre mouvement, et résiste 4 toute médication.

Cette céphalée constante, qui doit éveiller l'attention, est souvent accompagnée de troubles oculaires vagues, passagers, transitoires, qui reconnaissent la même pathogénie. Leur caractère essentiel est d'être transitoires, puisque liés à des phénomènes de vaso-constriction passagère, mais ils peuvent se compliquer quelquefois de lésions durables (hémorragies rétiniennes ou sous-conjonctivales survenant au moment d'une poussée hypertensive plus forte).

Ces troubles visuels précoces consistent en une diminution de l’acuité visuelle avec sensation de nuage autour des objets, éblouissements, mouches volantes. Parfois, mais souvent plus tardivement, quand la tension artérielle est plus élevée, peuvent survenir des accidents plus graves, en particulier : l’amaurose et l’hemianopsie.

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L’amaurose éclamptique fut déja décrite, par Szili, en 1882, qui, frappé de la rapidité d’apparition et de guérison, rejetait, pour l'expliquer, toute idée de lésion organique. C'est en effet une amaurose brusque survenant, tantôt avant le début des crises convulsives, constituant un avertissement précieux pour le médecin ; tantôt, et le plus souvent, au moment des crises convulsives, au cours d’une poussée hypertensive plus forte. Quelques fois (Fieux en a rapporté récemment une observation), Vamaurose peut constituer, à elle seule, toute la maladie et ne pas s'accompagner d'accidents convulsifs.

Cette amaurose éclamptique ne s'accompagne d'aucune lésion du fond de l'œil à l’ophtalmoscope, les pupilles réagissent normalement ; un autre caractère de cet accident, c'est sa courte durée et sa disparition qui est souvent subite. |

Nous en rapportons une observation. Chez notre malade, l’amaurose s’etait installée au cours des attaques d’éclampsie et la femme, en sortant de la période comateuse, était atteinte de cécité complète. Cette cécité persista seulement pendant vingt-quatre heures. Le lendemain matin, à son réveil, la malade avait recouvré complètement la vue ; elle reconnaissait tous les objets qu'on lui montrait. La guérison de cette amaurose fut marquée par une baisse de la tension artérielle qui continua à s’accentuer jusqu’à la guérison définitive.

L’hemianopsie éclamptique observée par Vaquez, Lehmann (1) et Knap, reconnaît elle aussi, pour cause, l’hypertension artérielle. Elle présente les mémes caractéres que l’amaurose-saturnine, survient en général brusquement, ne s'accompagne pas de lésions papillaires et ne

(1) Lehmann, Berliner Klin Wochensch (21 décembre 1896).

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dure que quelques jours. Elle peut apparaitre au cours de deux grossesses successives (Vaquez).

Chambrelent et Cathala (1) rattachent aussi aux troubles cérébraux causés par les crises convulsives, la manie et l’'amnésie post-éclamptique, si fréquents au cours de la maladie (on a compté jusqu'à 6 p. 100 des cas éclampsie). A

C'est un délire aigu, violent, brutal, sans systématisation bien nette. Cependant, les malades présentent souvent des hallucinations terrifiantes, sont poursuivies par des idées de persécution, présentent une tendance marquée au suicide ou à linfanticide, s'enfuient pour se soustraire à leurs persécuteurs. |

Foy (2) voit, dans ce délire, une manifestation de l’hypertension cérébrale sans que toutefois la démonstration de ce fait soit rigoureuse. Il apparaît, en effet, chez des malades qui ont présenté un grand nombre de crises et dont le traitement a été institué tardivement. Ce délire éclamptique ressemble aux manifestations de l’encelopathie délirante, qui accompagne la colique de plomb et qui serait uniquement la conséquence de l'hypertension.

Cependant, comme la manie post-éclamptique apparaît très souvent dans la période de convalescence, 36 à 48 heures après la dernière crise, c’est-à-dire au moment où la pression artérielle commence à baisser, on doit se demander si elle n’est pas aussi et surtout sous la dépendance de l’intoxication gravidique elle-même ; comme le délire des pneumoniques ou des typhiques est lié au processus infectieux.

Dans ses leçons cliniques, M. le Professeur Rouvier

(1) Chambrelent et Cathala, in traité Bar (1914, t. 11, p. 117).

(2) Foy (Thèse de Paris, 1911).

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a trés souvent insisté sur la nécessité « d’une action pro- « longée du processus pathologique sur la cellule céré-

brale, pour provoquer ces désordres pathologiques et « plaider en faveur du traitement énergique de la toxé- « mie pour en abréger la durée.

« Ces perturbations cérébrales consécutives à l’intoxi- « cation cellulaire persistent un certain temps après le « début de la période de convalescence et se traduisent « parfois sous forme d’amnésie » (1).

Quoi qu’il en soit, l'expérience clinique montre que la morphine, par son action vaso-dilatatrice hypotensive, ou par son action antitoxique appliquée d’une façon précoce, prévient les accidents cérébraux, méme chez des prédisposées (Obs. XXVII, 950 S. ID) et qu'elle les guérit lorsqu'ils sont déclarés (Obs. XXXIX, 895 S. IT).

L’éclampsie s'accompagne exceptionnellement d’aphasie cette amaurose cérébrale que l’on doit mettre sur le compte d’une tension artérielle élevée. Théveny (1) en rapporte une observation. La malade succomba d’ailleurs à la suite d’ hémorragie cérébrale.

Mais, l’accident le plus fréquent de tous, qui accompagne dans la grande majorité des cas la maladie, qui en signe le diagnostic, ce sont les crises convulsives. Ces crises convulsives se retrouvent d’ailleurs 4 peu prés identiques a elles mémes dans toutes les maladies qui s’accompagnent d’hypertension artérielle (saturnisme, urémie, alcoolisme...) quelle qu’en soit l’étiologie.

Nous avons déjà vu le rôle de la tension dans le diagnostic, l’évolution, le pronostic des accidents convulsifs sans qu’il soit nécessaire d’y insister plus longuement.

(1) Prof. Rouvier, Enseignement clinique oral de la Maternité (mai 1914).

(2) Theuveny (Thèse de Paris, 1903, p. 97).

A côté de ces accidents curables qui, comme Pal (1) Va montré, se rattachent à des crises vaso constrictives portant sur certains territoires vasculaires ; hypertension peut produire des lésions dont le premier terme est la congestion et dont le type est l’hémorragie par rupture vasculaire, conséquence d’une pression artérielle trop considérable. t

Les lésions que nous avons le plus souvent constatées chez nos éclamptiques sont : la congestion pulmonaire et l'ædème aigu du poumon. Ce dernier résultant d’une hypertension considérable dans l'artère pulmonaire (Huchard) (2).

L’oedeme pulmonaire se rencontre surtout chez des malades qui présentent de la rétention chlorurée, des œdèmes cutanés. L’hyperchloruration de l'organisme joue un rôle évident dans sa production maïs le facteur cardioartériel est le plus important (Huchard). L’cedéme peut survenir cependant sans qu’il y ait rétention du NaCl, ce qui montre bien son origine cardiovasculaire.

"A côté des congestions pulmonaires, on doit noter des congestions viscérales. Le foie est augmenté de volume la rate perceptible. Les reins sont le siège d’une congestion intense portant surtout sur la zone pyramidale, et se traduisant par des phénomènes inhibitoires qui peuvent aller jusqu’à l’anurie complète pendant la période convulsive.

La congestion pourra porter de même sur les centres nerveux et déterminer des troubles paralytiques passagers (Obs. XXI 1382. S. ID.

Les glandes vasculaires sanguines doivent, elles aussi,

(1) Pal, Gefasskrissen (1905, Leypzig, p. 242).

(2) Huchard, in Berge, Traité de Médecine (Paris, 1909, t. 111, p. 1067).

še congestionner et réagir par une surproduction de substances excrétées.

Cette congestion intense, cette augmentation de la tension vasculaire portant sur des capillaires altérés par les toxines éclamptiques et offrant par conséquent peu de résistance, conduit souvent dans les cas graves à des hémorragies viscérales redoutables.

Les plus fréquentes sont les lésions hépatiques sur lesquelles Bouffe de Saint Blaise (1) a beaucoup insisté dans sa thése, bien étudiées avant lui par Virchow et Jurgens (2). Elles siégent surtout dans la région périportale, territoire de distribution des ramifications de l’artere hépatique qui vont former un réseau capillaire intralobulaire.

L’espace porte constitue donc une zone où la tension vasculaire est des plus élevées. Les capillaires de cette région sont, de plus, trés altérés par les toxines charriées par le sang et les ptomaines amenées de l'intestin par les veines tributaires de la veine porte. La fréquence de ces lésions à l’autopsie des éclamptiques a servi de base à la théorie de l’hépatoxémie gravidique admise par (Bouchard, Charrin Bouffe de Saint-Blaise (3), Pinard etc...) Le foie, au cours de l’éclampsie, semble être un lieu de moindre résistance de l’organisme. Ses lésions ne peuvent que s’accroître si aux poisons éclamptiques, on ajoute, dans le traitement de la maladie, des substances qui comme le chloroforme ont à elles seules une action nocive pouvant aller jusqu’à l’ictére grave et à la dégénérescence graisseuse du foie (Auburtin).

(1) Bouffe de Saint-Blaise (Thèse de Paris, 1891, p. 21). (2) Jurgens, Berliner Klin. Wochensch (1886, p. 515). (3) Bouffe de Saint-Blaise (Thèse de Paris, 1891).