CHAPITRE. V

Influence du Traitement rationnel de 1’Eclampsie puerpérale par la morphine et ses adjuvants sur l'Hypertension artérielle

Toute éclamptique est, nous l'avons vu, une intoxiquée grave qui présente de la rétention de toxines avec troubles de la secrétion urinaire secondaires. —

Nous l'avons dit, et nous avons insisté sur ce fait, l’hypertension artérielle est la compagne naturelle de l'éclampsie. C’est elle qui une fois installée dans l’organisme malade y détermine une congestion de tous les viscères, congestion qui débute par l'intestin, le foie, et atteint secondairement le poumon et les centres nerveux.

C’est encore hypertension qui offrant une charge constante aux artérioles capillaires, ou au contraire et bien souvent survenant par brusques poussées, en détermine la rupture d’autant plus facilement d’ailleurs que leurs parois sont altérées par les toxines éclamptiques.

Cette hypertension, facteur redoutable des complications de la maladie, devra être justifiable d’un traitement précoce et énergique. Le traitement de l’éclampsie devra être à la fois hypotenseur et antitoxique. Il devra, de plus, permettre d'éliminer, le plus rapidement possible, une plus grande quantité de toxines retenues, sans nuire pour cela à la défense de l'organisme ; et empêcher en même temps l’apport de substances nocives par les voies digestives supérieures. Le traitement sera en même temps

00 de

diurétique pour favoriser l'élimination des produits de déchet qui doit se faire par les urines.

Un des premiers symptômes à traiter d’une façon précoce est donc l'hypertension. Un des premiers traitements préconisés dans ce but est la saignée. Une saignée systématique fut conseillée dès 1694 par Mauriceau puis par Depaul (1) et Peter (2) qui reste le défenseur de cette thérapeutique que les accoucheurs semblaient vouldir abandonner à la suite d’Andral et Gavanet.

De nos jours, en France Pinard ne pratique plus la saignée systématique, Ribemont Dessaignes (3) n'en fait pas un traitement exclusif. Seuls Porak et Potocki pratiquent une saignée abondante sans injection de sérum.

Francois (4) dans une thése récente (1910), préconise la saignée abondante, qu’il a vu appliquer a la Pitié dans le service du P” Potocki et qui pour lui répond à la fois à toutes les indications précédentes.

La saignée massive seule, retirant 1200 à 1500 grammes parvient à abaisser d’un ou deux centimètres la tension artérielle mais comme lont montré Arloing, Vinay Hayem cet effet n’est pas durable, la pression remonte après la saignée.

Seules des saignées répétées et très abondantes peuvent amener, d’après les recherches d’Ambard (5), une baisse de la tension appréciable.

D’après ses conclusions trois saignées successives de 10 % du sang total sont nécessaires pour exercer une

(1) Depaul, Bulletin de l'Académie de Médecine, 1854.

{2) Peter, Leçons de clinique médicale, t. 11, p. 60.

(3) Ribemont, Dessaignes et Lepage,Précis d'Obstétrique, Paris,

(4) François (Thèse de Paris, 1910).

(5) Ambard (Thése de Paris).

aay oe

action active sur la pression artérielle. Il faut donc enlever environ 12 a 1800 grammes de sang.

On doit se demander si vraiment, comme le dit Chirié ces saignées massives sont d’une bénignité complète chez les femmes puerpérales.

La saignée amène bien en effet la soustraction d’une certaine quantité de poisons du sang, et une décongestion du foie et des reins qui est favorable et se manifeste par le rétablissement de la diurèse. Mais elle paraît présenter aussi de grands inconvénients. Elle soustrait de lorganisme des produits de défense indispensables, elle peut conduire à des accidents cérébraux : vertiges, dyspnée, Cheyne Stockes et surtout délire qui paraît plus accentué et plus violent chez les éclamptiques ainsi traitées.

L’anémie des centres nerveux peut en effet provoquer à elle seule (Vinay), un état d’excitation cérébrale suffisant pour amener le délire hallucinatoire et la manie.

D'autre part, la quantité de sang soustraite ne pourra être remplacée, comme l'avait jadis préconisé Porak, par du sérum physiologique ; il a d’ailleurs reconnu que ces injections pouvaient être dangereuses. Elles. sont d'abord hypertensives et par conséquent nuisibles. Dastre et Loyon, Delbet ont bien mis en évidence cette action. Mais, de plus, le chlorure de sodium qu’elles renferment ne pourra pas être éliminé par les reins des éclamptiques, qui ne sont pas perméables aux chlorures (Macé et Piéra) (1). Introduire du sérum artificiel dans l’organisme de ces malades, serait provoquer chez elles, ou du moins favoriser, la production d’œdèmes viscéraux : cedéme pulmonaire ou œdème cérébral pouvant avoir des conséquences facheuses.

(1) Macé et Pierra, Bulletin de la Société Obstétricale de Paris, (1905).

ear Boa

Il semble donc que la saignée systématique doive étre proscrite du traitement de l’édlampsie puerpérale ; la plupart des accoucheurs frangais, d’ailleurs, admettent aujourd’hui cette conclusion. On doit réserver la saignée pour le traitement de certaines complications dans lesquelles une dérivation, une décongestion sont nécessaires ei dont nous parlerons tout à l'heure. `

On peut penser aussi, puisque l'hypertension est la règle au cours de l’&clampsie, à employer pour la combattre des médicaments qui agissent directement sur elle des hypotenseurs proprement dits. Nous avons essayé, à lə Maternité d’Alger, parallèlement au traitement par la morphine, l'emploi d’extrait de gui, en pilules dosées à o gr. o5 ; mais il résulte de nos observations, que ce médicament (qui est d’ailleurs prescrit pendant une durée assez longue dans l'hypertension permanente des artérioscléreux) ne produit pas grand effet sur l’hypertension des éclamptiques.

La trinitrine, 4 la dose de 30 gouttes par jour, de la solution à 1/1.000°, ne donne pas, elle non plus, de meilleurs résultats.

Le nitrite d’amyle, si employé dans les crises d’angine de poitrine, l’asthme essentiel, vaso-dilatateur énergique, accélérant le cœur et abaissant la tension, a été aussi essayé. « Budin, dit Chirié (1), l’a expérimenté souvent sans grand résultat ».

C'est d’ailleurs un médicament dangereux parce qu'il agit brusquement à très petites doses, ses vapeurs sont décomposées facilement en acide nitreux. Ce médicament, contre indiqué chez les congestifs, les pléthoriques,

(1) Chirié, Annales de Gynécologie et Obstétrique (février 1908, p. 116). i

les cyanosés (Manquat) (1), paraît d’ailleurs l'être aussi pour toutes ces raisons, chez les &clamptiques.

Au Congrés de médecine de 1900, Mangiagalli a attiré l'attention sur les bons effets d’un autre médicament hypotenseur : l'extrait de vératrum viride, qui lui avait toujours donné d'excellents résultats. En 1904, Caridi Missirlioglou (2), conseille la voie hypodermique pour l’absorption du médicament. En 1905, Kirkley a déclaré que cette médication, très employée aux Etats-Unis, où se cultive le vératrum, n'avait qu’une valeur toute problématique. Il est d’ailleurs peu employé en France et contient un principe actif : la vératrine, d’une grande toxicité.

Le chloral, employé par l’école lyonnaise, dont les statistiques sont très favorables, est lui aussi un hypotenseur ; il agit, de plus, comme sédatif du système nerveux mais son action qui se fait par la seule voie digestive est souvent longue à obtenir ; il faut en administrer de fortes doses pour en faire absorber assez. Or, comme l’a montré Mayor, à fortes doses il a une action déprimante sur le cœur et les vaisseaux.

Nous ne dirons que deux mots, en passant, du chloroforme, très employé en France, pour rappeler que c’est un médicament dangereux par son action nocive sur le foie, et aussi par son action vaso-constrictive qui détermine une élévation de la pression artérielle ; hypertension contre laquelle on doit au contraire lutter précocement.

Le traitement médical, rationnel de l’éclampsie, employé à la clinique obstétricale d’Alger par notre Maître, Monsieur le Professeur Rouvier, et qui nous a toujours

(1) Manquat, Traité de Thérapeutique, 6° édition, Paris, 1913,

Stille Ds, 98.

(2) Caridi Missirlioglou, th. Paris, 1904.

donné d’excellents résultats, répond aux trois grandes indications que nous avons formulées au début de ce chapitre.

Morphine : La morphine agit tout d'abord comme médicament sédatif du système nerveux ; elle vise princi- | palement la suppression des crises, grâce à ses propriétés anticonvulsivantes et antispasmodiques bien signalées par Trousseau.

La morphine agit comme hypotenseur et comme hémostatique. Pour Huchard (1) c’est un des agents thérapeutiques qui abaissent le plus et le mieux la tension artérielle. Le coeur se ralentit, le pouls devient plus mou et moins rapide, comme les expériences de Picard (2) l'ont montré.

Cette action se trouve vérifiée dans toutes nos observations d’éclamptiques. Sous l'influence de la morphine, leur tension artérielle baisse graduellement après les crises convulsives dont le nombre est d’ailleurs de beaucoup diminué au fur et à mesure que l'organisme se sature de morphine.

L'action antitoxique de la morphine, qui semble découler de nos observations cliniques, ne pourra être prouvée que par des recherches expérimentales que nous nous proposons de faire plus tard. Mais, déjà, l’on peut dire que d’abord, la morphine ne s’accumule pas dans l'organisme éclamptique, puisqu'elle s’élimine rapidement par les reins, et que la morphine n’est pas toxique même à doses relativement élevées, chez les éclamptiques, puisque aucune de nos malades n’a présenté de symptômes cliniques permettant de prévoir une intolérance du médica-

(1) Huchard, Bull. de la Soc. Méd. des Hôpitaux, 8 mai 1890. (2) Picard. C. R. Académie des Sciences, 6 mai 1878.